Текст очень длинный, поэтому разбит на части. Часть 2 из 2.
10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь, моча и др.) и функциональных исследований: ________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
ДИАГНОЗ (на русском языке) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
На основании: статьи ____ графы _____ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565); статьи _____ графы ______ Требований № 1, статьи _____ графы ______ раздела ____ Требований № 2, утвержденных приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. № 39
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Примечание: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Председатель ВВК __________________________________________________
Члены комиссии: ____________________________________ МП ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
__ ________________ 20__ г.
____________
Приложение № 4 к Инструкции (пп. 42, 62, 143, 164, 177)
СПРАВКА О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ № ____________
___________________________________________________________________ (наименование ВВК) ___________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения) при освидетельствовании ___________________________________________ (число, месяц, год) На основании: статьи ___ графы ____ Расписания болезней (приложение к Положению о ВВЭ, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565); статьи ____ графы ______ Требований № 1, статьи _____ графы ______ раздела ____ Требований № 2, утвержденных приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. № 39, признан (заключение ВВК) __________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Примечание: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Председатель ВВК _______________________________ ________________ (инициалы, фамилия) (подпись)
Секретарь ВВК _______________________________ ________________ (инициалы, фамилия) (подпись)
МП __ ___________ 20__ г.
_____________
Приложение № 5 к Инструкции (пп. 164-166, 169, 171-174, 180)
_________________________ (наименование ВВК)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ № ______
_____________ 20__ г.<1> __________________________________________ (наименование ВВК) ___________________________________________________________________ по направлению ____________________________________________________ (должностное лицо, дата, номер документа) освидетельствовала:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________ 2. Дата рождения ______________ 3. Воинское звание ________________ 4. Номер войсковой части __________________________________________ 5. На военной службе с ______________, в органах федеральной службы (число, месяц, год) безопасности с ____________________________________________________ (число, месяц, год) 6. Место постоянного жительства ___________________________________ 7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время) ___________________________________________________________________ (для военкоматов указывается район и область) 8. Образование ___________________ Профессия ______________________ 9. Рост ______ см, вес тела ______ кг, окружность груди ______ см. 10. Жалобы ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Краткий анамнез _______________________________________________ (указывается, при каких обстоятельствах и когда получены увечье ___________________________________________________________________ (ранение, травма, контузия), заболевание; наличие или отсутствие ___________________________________________________________________ документов об обстоятельствах получения увечья, течение ___________________________________________________________________ заболевания, применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность, ___________________________________________________________________ влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы, ___________________________________________________________________ результаты предыдущего медицинского освидетельствования, цель ___________________________________________________________________ настоящего освидетельствования) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
12. Нахождение на лечении, исследовании ___________________________________________________________________ (наименование медицинских организаций, время пребывания в них) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 13. Данные объективного исследования ______________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
14. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.) _______________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 15. Диагноз (на русском языке) и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ___________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе: На основании: статьи ___ графы ____ Расписания болезней (приложение к Положению о ВВЭ, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565) статьи ___ графы _______ Требований № 1, статьи ___ графы _______ раздела _____ Требований № 2, утвержденных приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. № 39 ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Примечание: _______________________________________________________ 17. Следовать пешком может ______________ (да, нет - указать).
18. В сопровождении нуждается ___________ (да, нет - указать).
Председатель ВВК __________________________________________________ (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь _________________________________________________________ (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
МП
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________ <1> Номер и дата свидетельства о болезни должны соответствовать номеру акта медицинского освидетельствования и дате завершения освидетельствования, указанной в акте.
____________
Приложение № 6 к Инструкции (пп. 164, 175, 176, 179)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ № _________ О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ), ЗАБОЛЕВАНИЯ
_____________________________________ от __ ______________ 20__ г. (наименование ВВК) ___________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
Диагноз ВВК _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ___ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Основание: протокол № __________ от __ ____________ 20__ г. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Военная служба ____________________________________________________ (перечень документов, подтверждающих причинную связь) ___________________________________________________________________
Председатель ВВК _______________________ ______________ (инициалы, фамилия) (подпись)
Секретарь ВВК _______________________ ______________ (инициалы, фамилия) (подпись)
МП __ ______________ 20__ г.
_______________
Приложение № 7 к Инструкции (п. 167)
КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ___________________________________ (наименование ВВК)
|------|-------|--------------|--------|------------|----------|---------| | № |Регист-| Фамилия, имя,|Наимено-| Диагноз и |Заключение|Результат| | п/п |рацион-|отчество, дата| вание | заключение | ВВК о | рассмот-| |прото-| ный |рождения (для |подраз- | ВВК о |категории | рения | |кола, |номер |военнослужащих|деления | причинной | годности | ЦВВК | | дата |заклю- | - воинское | кадров |связи увечья|к военной | | |засе- |чения |звание, месяц | | (ранения, | службе | | |дания | ВВК | и год | | травмы, | | | | | | поступления | | контузии), | | | | | | на военную | | заболевания| | | | | | службу по | | | | | | | | контракту) | | | | | |------|-------|--------------|--------|------------|----------|---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |------|-------|--------------|--------|------------|----------|---------| | | | | | | | | |------|-------|--------------|--------|------------|----------|---------|
____________