Текст очень длинный, поэтому разбит на части. Часть 2 из 2.
данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (при отсутствии адреса): _________________________________________
Сведения о выданных лицензиях:
дата выдачи лицензии: __._________.____ г.;
номер лицензии: ___________________________________________________________
Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении: да, нет;
на адрес электронной почты: да, нет;
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий: да, нет;
Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен _________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны
Должность руководителя организации
___________________________________________
должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии)
Приложение № 21 к Административному регламенту
(форма)
Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах и (или) созданных реестровых записях
Адрес места нахождения организации:
почтовый индекс: ___________________________________________________________
субъект Российской Федерации: _______________________________________________
населенный пункт: __________________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________________________
номер корпуса (владение, строение): ___________________________________________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): __________________________________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _______________________
Прошу внести исправления в документы, выданные в результате предоставления государственной услуги, и (или) созданные реестровые записи, содержащие опечатки и (или) ошибки: _____________________________________________________________
наименование документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: __________________
сведения о реестровой записи, содержащей опечатку и (или) ошибку: ______________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:
субъект Российской Федерации: _______________________________________________
населенный пункт: __________________________________________________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок): ______________________________
номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения): _______________________
номер квартиры (помещения, офиса, комнаты): __________________________________
номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________
данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (при отсутствии адреса): _________________________________________
Сведения о выданных лицензиях:
номер лицензии: ____________________________________________________________
наименование лицензии: _____________________________________________________
дата выдачи лицензии: __._________.____ г.;
Сведения о соискателе лицензии (лицензиате):
организационно-правовая форма организации: __________________________________
полное наименование организации: ____________________________________________
сокращенное наименование организации (при наличии): _________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации: _________________
индекс места нахождения организации: ________________________________________
субъект Российской Федерации места нахождения организации: ___________________
наименование населенного пункта места нахождения организации: ________________
улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места нахождения организации: ___________________________________________________________________________
корпус (владение, строение) места нахождения организации: ______________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________________
общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО): ______________
Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении: да, нет;
на адрес электронной почты: да, нет;
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий: да, нет;
Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен _________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны
Должность руководителя организации
___________________________________________
должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П. (при наличии)