Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 05.05.2025 г. № 294н (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) от 26.06.2025 г., ст. 0001202506260010)
Исходная редакция
Министерство юстиции Российской Федерации ЗАРЕГИСТРИРОВАНО Регистрационный № 82714 от 25 июня 2025 г.
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
5 мая 2025 г. № 294н
Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы
В соответствии с абзацем шестым пункта 21 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. № 588, приказываю:
1. Утвердить форму заявления о проведении медико-социальной экспертизы согласно приложению к настоящему приказу.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 мая 2022 г. № 313н "Об утверждении формы заявления о проведении медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 августа 2022 г., регистрационный № 69549).
Министр А.О.Котяков
Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 мая 2025 г. № 294н
Форма
В __________________________________
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро1 (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти2, Федерального бюро медико-социальной экспертизы3 ), в которое подается заявление)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Статус заявителя ______________________
(получатель услуги, законный (уполномоченный) представитель)
Заявление о проведении медико-социальной экспертизы
1. Прошу выдать ___________________________________________________________:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
копию акта медико-социальной экспертизы гражданина
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина
индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
______________________________
1 Далее - бюро.
2 Далее - главное бюро.
3 Далее - Федеральное бюро.
2. Прошу провести медико-социальную экспертизу ______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
с целью:
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________________
__________________________________________________________________________;
(указываются обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки
сведения об умершем: _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)
__________________________________________________________________________
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)
__________________________________________________________________________;
(сведения о родственных связях с умершим)
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида):
в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации, технических средств реабилитации и услуг;
в связи с установлением целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп);
в связи с включением рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счёт средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
внесения исправлений в программу реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
в связи с изменением антропометрических данных пострадавшего, необходимостью уточнения характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных мероприятий;
в связи с изменением персональных данных пострадавшего, а также в целях устранения технических ошибок (описка, опечатка, грамматическая, арифметическая либо подобная ошибка);
обжалования решения бюро (главного бюро) в целях
__________________________________________________________________________;
(указать цель)
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации
__________________________________________________________________________.
(указать цель)
3. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
с личным присутствием
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
сурдопереводу
тифлосурдопереводу
без личного присутствия
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании решения бюро (главного бюро)
4. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________
__________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
гражданство _______________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
документ, удостоверяющий личность __________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний _________________________________________________________________
мобильный ________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
5. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________
__________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя __________________________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
гражданство _______________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
документ, удостоверяющий личность __________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________
контактный номер телефона (при наличии):
домашний _________________________________________________________________
мобильный ________________________________________________________________
адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________
6. Прошу обеспечить информирование о ходе рассмотрения заявления и результатах предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы посредством уведомления:
в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";
по телефону, включая мобильную связь;
лично в бюро, главном бюро, Федеральном бюро;
почтовым отправлением.
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
Подтверждаю согласие на обработку в установленном порядке4 персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.
______________________________
4 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
_____________________
Дата (день, месяц, год)
________________
(подпись заявителя)
____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)