Статья 76
-б, 76-в
НГ
Статьи 80-б, 80-в, 81-б, 81-в, 81-г, 82-в, 82-г, 88-б
НГ
Энурез, энкопрез
НГ
Аллергические состояния, препятствующие проведению профилактических прививок, отказ от проведения профилактических прививок, поливалентная аллергия на антибиотики
НГ
43. При наличии увечья, заболевания, по которому расписанием болезней Требований предусмотрена индивидуальная оценка категории годности к службе, ограниченная годность к службе, негодность к службе, в том числе временная, ВВК выносит заключение о негодности к поступлению в образовательные организации сотрудников, освидетельствуемых по II графе расписания болезней Требований.
44. Освидетельствование сотрудников, поступающих в адъюнктуру или докторантуру, проводится по II графе расписания болезней Требований.
45. Заключение об уровне физического развития освидетельствуемого выносится индивидуально на основе оценки степени развития мышечной системы, роста, веса тела, окружности груди с учетом возраста. При оценке развития мышечной системы учитываются степень отложения подкожно-жировой клетчатки, а также особенности скелетной мускулатуры у освидетельствуемых высокого роста с малорельефными мышцами.
46. Освидетельствуемым, поступающим в образовательные организации в возрасте до 21 года, имеющим недостаточное физическое развитие, необходимо проводить рентгенологическое исследование зон роста трубчатых костей. Освидетельствуемые с недостаточным физическим развитием, у которых зоны роста трубчатых костей закрыты, и освидетельствуемые с недостаточным физическим развитием в возрасте до 21 года, у которых зоны роста открыты вследствие позднего полового созревания, освидетельствуются в соответствии со статьей 86 расписания болезней Таблицы 86.
47. Граждане, поступающие в образовательные организации в возрасте 17 - 18 лет, при недостаточном физическом развитии с открытыми зонами роста трубчатых костей, учитывая возможности дальнейшего физического развития, признаются годными к поступлению в образовательные организации при условии незначительного отставания в росте до 2 см, ИМТ не менее 18,5 кг/м2 и благоприятного прогноза, основанного на семейном анамнезе.
Статья 76
-б, 76-в
48. Граждане, поступающие в образовательные организации, перенесшие оптикореконструктивные операции на роговице или склере, по истечении 6 месяцев (на 1 июля) признаются годными к поступлению при отсутствии послеоперационных осложнений и дегенеративно-дистрофических изменений на роговице и глазном дне, а также при условии, что до операции документально подтвержденная степень аметропии была не выше определенной дополнительными требованиями к состоянию здоровья, предусмотренными главой IV Требований.
Приложение
к Требованиям к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации
Таблица 1
СООТНОШЕНИЕ РОСТА И МАССЫ ТЕЛА В НОРМЕ И ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПИТАНИЯ
а) в возрасте 18 - 25 лет
Недостаточность питания (ИМТ-менее 18,5)
Пониженное питание (ИМТ 18,5-19,4)
Нормальное соотношение роста и массы тела (ИМТ-19,5-22,9)
Повышенное питание (ИМТ-23,0-27,4)
Степень ожирения, ИМТ
I
(27,5-29,9)
II
(30,0-34,9)
III
(35,0-39,9)
IV (40,0 и более)
рост
масса тела (кг)
см
м2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
41,6
41,7-43,7
150
2,25
43,8-51,7
51,8-61,7
61,8-67,4
67,5-78,7
78,8-89,9
90,0
42,1
42,2-44,4
151
2,28
44,5-52,3
52,4-62,6
62,7-68,3
68,4-79,7
79,8-91,1
91,2
42,7
42,8-44,9
152
2,31
45,0-53,0
53,1-63,4
63,5-69,2
69,3-80,8
80,9-92,3
92,4
43,3
43,4-45,5
153
2,34
45,6-53,7
53,8-64,2
64,3-70,1
70,2-81,8
81,9-93,5
93,6
43,8
43,9-46,1
154
2,37
46,2-54,3
54,5-65,1
65,2-71,0
71,1-82,9
83,0-94,7
94,8
44,4
44,5-46,7
155
2,40
46,8-55,1
55,2-65,9
66,0-71,9
72,0-83,9
84,0-95,9
96,0
44,9
45,0-47,3
156
2,43
47,4-55,8
55,9-66,7
66,8-72,8
72,9-84,9
85,0-97,1
97,2
45,5
45,6-47,9
157
2,46
48,0-56,5
56,6-67,6
67,7-73,7
73,8-86,0
86,1-98,3
98,4
46,1
46,2-48,4
158
2,49
48,5-57,2
57,3-68,4
68,5-74,6
74,7-87,1
87,2-99,5
99,6
46,6
46,7-49,0
159
2,52
49,1-57,9
58,0-69,2
69,3-75,5
75,6-88,1
88,2-100,7
100,8
47,3
47,4-49,8
160
2,56
49,9-58,8
58,9-70,3
70,4-76,7
76,8-89,5
89,6-102,3
102,4
47,9
48,0-50,4
161
2,59
50,5-59,5
59,6-71,1
71,2-77,6
77,7-90,6
90,7-103,5
103,6
48,5
48,6-51,0
162
2,62
51,1-60,2
60,3-72,0
72,1-78,5
78,6-91,6
91,7-104,7
104,8
49,0
49,1-51,5
163
2,65
51,6-60,9
61,0-72,8
72,9-79,4
79,5-92,7
92,8-105,9
106,0
49,6
49,7-52,2
164
2,68
52,3-61,5
61,6-73,6
73,7-80,3
80,4-93,7
93,8-107,1
107,2
50,3
50,4-52,9
165
2,72
53,0-62,5
62,6-74,7
74,8-81,5
81,6-95,1
95,2-108,7
108,8
50,8
50,9-53,5
166
2,75
53,6-63,2
63,3-75,5
75,6-82,4
82,5-96,2
96,3-109,9
110,0
51,6
51,7-54,1
167
2,78
54,2-63,8
63,9-76,4
76,5-83,3
83,4-97,2
97,3-11,1
111,2
52,2
52,3-54,9
168
2,82
55,0-64,8
64,9-77,5
77,6-84,5
84,6-98,6
98,7-12,7
112,8
52,7
52,8-55,5
169
2,85
55,6-65,5
65,6-78,3
78,4-85,4
85,5-99,7
99,8-13,9
114,0
53,4
53,5-56,2
170
2,89
56,3-66,4
66,5-79,4
79,5-86,6
86,7-101,1
101,2-15,5
115,6
54,0
54,1-56,8
171
2,92
56,9-67,1
67,2-80,2
80,3-87,5
87,6-102,1
102,2-16,7
116,8
54,5
54,6-57,4
172
2,95
57,5-67,7
67,8-81,0
81,1-88,4
88,5-103,2
103,3-17,9
118,0
55,3
55,4-58,2
173
2,99
58,3-68,7
68,8-82,1
82,2-89,6
89,7-104,6
104,7-19,5
119,6
55,8
55,9-58,8
174
3,02
58,9-69,4
69,5-83,0
83,1-90,5
90,6-105,6
105,7-120,7
120,8
56,6
56,7-59,6
175
3,06
59,7-70,3
70,4-84,1
84,2-91,7
91,8-107,0
107,1-122,3
122,4
57,1
57,2-60,1
176
3,09
60,2-71,0
71,1-84,9
85,0-92,6
92,7-108,1
108,2-123,5
123,6
57,9
58,0-60,9
177
Статья 76
-б, 76-в
3,13
61,0-71,9
72,0-86,0
86,1-93,8
93,9-109,5
109,6-125,1
125,2
58,4
58,5-61,5
178
3,16
61,6-72,6
72,7-86,8
86,9-94,7
94,8-110,5
10,6-126,3
126,4
59,2
59,3-62,3
179
3,20
62,4-73,5
73,6-87,9
88,0-95,9
96,0-111,9
12,0-127,9
128,0
59,9
60,0-63,1
180
3,24
63,2-74,4
74,5-89,0
89,1-97,1
97,2-113,3
13,4-129,5
129,6
60,5
60,6-63,6
181
3,27
63,7-75,1
75,2-89,8
89,9-98,0
98,1-114,4
14,5-130,7
130,8
61,2
61,3-64,4
182
3,31
64,5-76,0
76,1-90,9
91,0-99,2
99,3-115,8
15,9-132,3
132,4
61,8
61,9-65,0
183
3,34
65,1-76,7
76,8-91,8
91,9-100,1
100,2-116,8
16,9-133,5
133,6
62,5
62,6-65,8
184
3,38
65,9-77,6
77,7-92,9
93,0-101,3
101,4-118,2
18,3-135,1
135,2
63,3
63,4-67,2
185
3,42
67,3-78,6
78,7-94,0
94,1-102,5
102,6-119,6
19,7-136,7
136,8
63,8
63,9-67,6
186
3,45
67,7-79,3
79,4-94,8
94,9-103,4
103,5-120,7
120,8-137,9
138,0
64,5
64,6-67,9
187
3,49
68,0-80,2
80,3-95,9
96,0-104,6
104,7-122,1
122,2-139,5
139,6
65,3
65,4-68,7
188
3,53
68,8-81,1
81,2-97,0
97,1-105,8
105,9-123,5
123,6-141,1
141,2
66,0
66,1-69,5
189
3,57
69,6-82,0
82,1-98,1
98,2-107,0
107,1-124,9
125,0-142,7
142,8
66,8
66,9-70,3
190
3,61
70,4-82,9
83,0-99,2
99,3-108,2
108,3-126,3
126,4-144,3
144,4
67,3
67,4-70,9
191
3,64
71,0-83,6
83,7-100,0
100,1-109,1
109,2-127,3
127,4-145,5
145,6
68,1
68,2-71,7
192
3,68
71,8-84,5
84,6-101,1
101,2-110,3
110,4-128,7
128,8-147,1
147,2
68,8
68,9-72,4
193
3,72
72,5-85,5
85,6-102,2
102,3-111,5
111,6-130,1
130,2-148,7
148,8
69,5
69,6-73,2
194
3,76
73,3-86,4
86,5-103,3
103,4-112,7
112,8-131,5
131,6-150,3
150,4
70,3
70,4-74,0
195
3,80
74,1-87,3
87,4-104,4
104,5-113,9
114,0-132,9
133,0-151,9
152,0
71,0
71,1-74,8
196
3,84
74,9-88,2
88,3-105,5
105,6-115,1
115,2-134,3
134,4-153,5
153,6
71,8
71,9-75,5
197
3,88
75,6-89,2
89,3-106,6
106,7-116,3
116,4-135,7
135,8-155,1
155,2
72,5
72,6-76,3
198
3,92
76,4-90,1
90,2-107,7
107,8-117,5
117,6-137,1
137,2-156,7
156,8
73,2
73,3-77,1
199
3,96
77,2-91,0
91,1-108,8
108,9-118,7
118,8-138,5
138,6-158,3
158,4
74,0
74,1-77,9
200
4,00
78,0-91,9
92,0-109,9
110,0-119,9
120,0-139,9
140,0-159,9
160,0
б) в возрасте 26 - 45 лет
Недостаточность питания (ИМТ - менее 19,0)
Пониженное питание (ИМТ-19,0-19,9)
Нормальное соотношение роста и массы тела (ИМТ-20,0-25,9)
Повышенное питание (ИМТ-26,0-27,9)
Степень ожирения, ИМТ
рост
масса тела (кг)
I
(28,0-30,9)
II
(31,0-35,9)
III
(36,0-40,9)
IV (41,0 и более)
см
м2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
42,7
42,8-44,9
150
2,25
45,0-58,4
58,5-62,9
63,0-69,7
69,8-80,8
80,9-92,1
92,2
43,3
43,4-45,5
151
2,28
45,6-59,0
59,1-63,6
63,7-70,5
70,6-81,9
82,0-93,4
93,5
43,9
44,0-46,1
152
2,31
46,2-60,0
60,1-64,6
64,7-71,5
71,6-82,9
83,0-94,6
94,7
44,4
44,5-46,7
153
2,34
46,8-60,7
60,8-65,4
65,5-72,4
72,5-84,1
84,2-95,8
95,9
45,0
45,1-47,3
154
2,37
47,4-61,5
61,6-66,3
66,4-73,4
73,5-85,2
85,3-97,1
97,2
45,6
45,7-47,9
155
2,40
48,0-62,3
62,4-67,1
67,2-74,3
74,4-86,3
86,4-98,3
98,4
46,2
46,3-48,5
156
2,43
48,6-63,1
63,2-67,9
68,0-75,2
75,3-87,4
87,5-99,5
99,6
46,7
46,8-49,1
157
2,46
49,2-63,9
64,0-68,8
68,9-76,2
76,3-88,5
88,6-100,8
100,9
47,3
47,4-49,7
158
2,49
49,8-64,6
64,7-69,6
69,7-77,1
77,2-89,5
89,6-102,0
102,1
47,9
48,0-50,3
159
2,52
50,4-65,4
65,5-70,5
70,6-78,0
78,1-90,6
90,7-103,2
103,3
48,6
48,7-51,1
160
2,56
51,2-66,5
66,6-71,6
71,7-79,3
79,4-92,1
92,2-104,9
105,0
Статья 76
-б, 76-в
49,2
49,3-51,7
161
2,59
51,8-67,2
67,3-72,4
72,5-80,2
80,3-93,1
93,2-106,1
106,2
49,8
49,9-52,3
162
2,62
52,4-68,0
68,1-73,3
73,4-81,1
81,2-94,2
94,3-107,3
107,4
50,3
50,4-52,9
163
2,65
53,0-68,8
68,9-74,1
74,2-82,0
82,1-95,3
95,4-108,5
108,6
50,9
51,0-53,5
164
2,68
53,6-69,6
69,7-74,9
75,0-83,0
83,1-96,4
96,5-109,8
109,9
51,7
51,8-54,3
165
2,72
54,4-70,6
70,7-76,1
76,2-84,2
84,3-97,8
97,9-111,4
111,5
52,2
52,3-54,9
166
2,75
55,0-71,4
71,5-76,9
77,0-85,1
85,2-98,9
99,0-112,7
112,8
52,8
52,9-55,5
167
2,78
55,6-72,2
72,3-77,7
77,8-86,1
86,2-100,0
100,1-113,9
114,0
53,6
53,7-56,3
168
2,82
56,4-73,2
73,3-78,9
79,0-87,3
87,4-101,4
101,5-115,5
115,6
54,1
54,2-56,9
169
2,85
57,0-74,0
74,1-79,7
79,8-88,2
88,3-102,5
102,6-116,7
116,8
54,9
55,0-57,7
170
2,89
57,8-75,0
75,1-80,8
80,9-89,5
89,6-103,9
104,0-118,4
118,5
55,5
55,6-58,3
171
2,92
58,4-75,8
75,9-81,7
81,8-90,4
90,5-105,0
105,1-119,6
119,7
56,0
56,1-58,9
172
2,95
59,0-76,0
76,1-82,5
82,6-91,4
91,5-106,1
106,2-120,8
120,9
56,8
56,9-59,7
173
2,99
59,8-77,6
77,7-83,6
83,7-92,6
92,7-107,5
107,6-122,5
122,6
57,4
57,5-60,3
174
3,02
60,4-78,4
78,5-84,5
84,6-93,5
93,6-108,6
108,7-123,7
123,8
58,1
58,2-61,1
175
3,06
61,2-79,5
79,6-85,6
85,7-94,6
94,7-110,1
110,2-125,3
125,4
58,7
58,8-61,7
176
3,09
61,8-80,2
80,3-86,4
86,5-95,7
95,8-111,1
111,2-126,6
126,7
59,5
59,6-62,5
177
3,13
62,6-81,4
81,5-87,5
87,6-96,9
97,0-112,6
112,7-128,2
128,3
60,0
60,1-63,1
178
3,16
63,2-82,1
82,2-88,4
88,5-97,9
98,0-113,7
113,8-129,5
129,6
60,8
60,9-63,9
179
3,20
64,0-83,1
83,2-89,5
89,6-99,1
99,2-115,1
115,2-131,1
131,2
61,5
61,6-64,7
180
3,24
64,8-84,1
84,2-90,6
90,7-100,3
100,4-116,5
116,6-132,7
132,8
62,1
62,2-65,3
181
3,27
65,4-84,9
85,0-91,5
91,6-101,2
101,3-117,6
117,7-134,0
134,1
62,9
63,0-66,1
182
3,31
66,2-86,0
86,1-92,6
92,7-102,5
102,6-119,1
119,2-135,6
135,7
63,4
63,5-66,7
183
3,34
66,8-86,7
86,8-93,4
93,5-103,4
103,5-120,1
120,2-136,8
136,9
64,2
64,3-67,5
184
3,38
67,6-87,8
87,9-94,5
94,6-104,7
104,8-121,6
121,7-138,5
138,6
65,0
65,1-68,3
185
3,42
68,4-88,8
88,9-95,7
95,8-105,9
106,0-123,0
123,1-140,1
140,2
65,5
65,6-68,9
186
3,45
69,0-89,6
89,7-96,5
96,6-106,9
107,0-124,1
124,2-141,4
141,5
66,3
66,4-69,7
187
3,49
69,8-90,6
90,7-97,6
97,7-108,1
108,2-125,5
125,6-143,0
143,1
67,1
67,2-70,5
188
3,53
70,6-91,7
91,8-98,7
98,8-109,3
109,4-127,0
127,1-144,6
144,7
67,8
67,9-71,3
189
3,57
71,4-92,7
92,8-99,9
100,0-110,6
110,7-128,4
128,5-146,3
146,4
68,6
68,7-72,1
190
3,61
72,2-93,8
93,9-101,0
101,1-111,8
111,9-129,8
129,9-147,9
148,0
69,1
69,2-72,7
191
3,64
72,8-94,5
94,6-101,8
101,9-112,7
112,8-130,9
131,0-149,1
149,2
69,9
70,0-73,5
192
3,68
73,6-95,6
95,7-102,9
103,0-114,0
114,1-132,4
132,5-150,8
150,9
70,6
70,7-74,3
193
3,72
74,4-96,6
96,7-104,1
104,2-115,2
115,3-133,8
133,9-152,4
152,5
71,4
71,5-75,1
194
3,76
75,2-97,7
97,8-105,2
105,3-116,6
116,7-135,3
135,4-154,1
154,2
72,2
72,3-75,9
195
3,80
76,0-98,7
98,8-106,3
106,4-117,7
117,8-136,7
136,8-155,7
155,8
72,9
73,0-76,7
196
3,84
76,8-99,7
99,8-107,4
107,5-118,9
119,0-138,1
138,2-157,3
157,4
73,7
73,8-77,5
197
3,88
77,6-100,8
100,9-108,5
108,6-120,2
120,3-139,6
139,7-159,0
159,1
74,5
74,6-78,3
198
3,92
78,4-101,8
101,9-109,7
109,8-121,4
121,5-141,0
141,1-160,6
160,7
75,2
75,3-79,1
Статья 76
-б, 76-в
199
3,96
79,2-102,9
103,0-110,8
110,9-122,7
122,8-142,5
142,6-162,3
162,4
76,0
76,1-79,9
200
4,00
80,0-103,9
104,0-111,9
112,0-123,9
124,0-143,9
144,0-163,9
164,0
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ (ЛЕГОЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПоказателиНормаСтепени дыхательной (легочной) недостаточности
I степень (незначительная)II степень (умеренная)III степень (выраженная)
Клинические показатели
а) одышканетпри доступных ранее усилияхпри обычных нагрузкахпостоянная в покое
б) цианознетнет или незначительный, усиливающийся после нагрузкиотчетливый, иногда значительныйрезко выраженный диффузный
в) пульс в покое (в минуту)до 80не учащеннаклонность к учащениюзначительно учащается
Инструментальные показатели
а) парциальное давление кислорода (мм рт. ст.) в артериальной кровиболее 808079 - 65менее 65
б) объем форсированного выдоха за 1 секунду - в процентахболее 8080 - 7069 - 50менее 50
в) индекс Генслера (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких - в процентахболее 70менее 70менее 70менее 70
Таблица 3
ТАБЛИЦА ОЦЕНКИ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ (В УГЛОВЫХ ГРАДУСАХ)
Сустав
Движение (до предельно возможного угла)
Норма
Ограничение движения
незначительное
умеренное
значительное
Плечевой с плечевым поясом
Сгибание
180-121
120-101
100-81
80 и меньше
Разгибание
Больше 30
30-21
20-16
15 и меньше
Отведение
180-116
115-101
100-81
80 и меньше
Локтевой
Сгибание
30-79
80-89
90-99
100 и больше
Разгибание
180-149
150-141
140-121
120 и меньше
Пронация
180-136
135-91
90-61
60 и меньше
Супинация
180-136
135-91
90-61
60 и меньше
Лучезапястный (кистевой)
Сгибание
80-36
35-26
25-16
15 и меньше
Разгибание
95-31
30-26
25-16
15 и меньше
Отведение радиальное
30-11
10-6
5-4
3 и меньше
Отведение ульнарное
45-26
25-16
15-11
10 и меньше
Тазобедренный
Сгибание
Меньше
100
100-109
110-119
120 и больше
Разгибание
180-171
170-161
160-151
150 и меньше
Отведение
50-26
25-21
20-16
15 и меньше
Коленный
Сгибание
30-59
60-89
90-109
110 и больше
Разгибание
180-176
175-171
170-161
160 и меньше
Голеностопный
Подошвенное сгибание
150-121
120-111
110-101
100 и меньше
Тыльное разгибание
70-74
75-79
80-84
85 и больше
Приложение № 2
к приказу ФСИН России
от 22 декабря 2023 г. № 812
Перечень дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования
1. До начала медицинского освидетельствования (далее - освидетельствование) граждане, поступающие на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации (далее - УИС), проходят обязательные диагностические исследования и представляют необходимые сведения, а именно:
1.1. Флюорографию (рентгенографию) легких в 2 проекциях (если она не проводилась или если в медицинских документах отсутствуют сведения о данном исследовании в течение последних 6 месяцев) с обязательным представлением при освидетельствовании флюорограмм (рентгенограмм), выполненных на рентгенологических пленках, или результатов флюорографического (рентгенологического) обследования на цифровых носителях.
1.2. Электрокардиографию в покое и с физическими нагрузками (25 приседаний). Срок действия - 3 месяца.
1.3. Рентгенографию придаточных пазух носа с обязательным представлением при освидетельствовании рентгенограмм, выполненных на рентгенологических пленках, или результатов обследования на цифровых носителях (только для пожарных). Срок действия - 6 месяцев.
Статья 76
-б, 76-в
1.4. Общий (клинический) анализ крови развернутый (лабораторные исследования проводятся строго натощак). Срок действия - 3 месяца.
1.5. Общий (клинический) анализ мочи. Срок действия - 3 месяца.
1.6. Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека, маркеры гепатита "В" и "С". Срок действия - 3 месяца.
1.7. Серологические реакции на сифилис. Срок действия - 3 месяца.
1.8. Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания (только для пожарных). Срок действия - 3 месяца.
1.9. Тональную аудиометрию (для водителей-сотрудников). Срок действия - 3 месяца.
1.10. Периметрию (компьютерную, статическую) (для водителей-сотрудников). Срок действия - 3 месяца.
1.11. Электроэнцефалографию с нагрузочными пробами с представлением описания и пленки (для водителей-сотрудников). Срок действия - 3 месяца.
1.12. Исследование вестибулярного аппарата (только для пожарных). Срок действия - 3 месяца.
1.13. Кандидаты старше 40 лет:
исследование уровня глюкозы, холестерина в крови. Срок действия - 3 месяца;
анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, мочевина, триглицериды) - по показаниям. Срок действия - 3 месяца;
измерение внутриглазного давления.
1.14. Кандидаты женского пола старше 40 лет:
ультразвуковое исследование матки и придатков (трансвагинальное, трансабдоминальное). К протоколам всех ультразвуковых исследований обязательно прилагается графическое изображение. Срок действия - 12 месяцев;
маммографию (с представлением рентгенологического снимка и описания). Срок действия - 12 месяцев.
1.15. Кандидаты мужского пола старше 40 лет:
ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное. Срок действия - 6 месяцев;
исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови. Срок действия - 3 месяца.
1.16. Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям.
1.17. Сведения о диспансерном наблюдении (с каждого места регистрации за последние 5 лет) за лицом по поводу:
психических расстройств, расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, из психоневрологического и наркологического диспансеров;
туберкулеза из противотуберкулезного диспансера;
кожно-венерических заболеваний из кожно-венерологического диспансера.
1.18. Сведения о:
наблюдении и обращениях (с каждого места регистрации за последние 5 лет);
перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваниях (за последние 12 месяцев);
непереносимости лекарственных и других веществ;
проведенных прививках.
1.19. Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин) (далее - исследование на наркотические средства).
2. До начала освидетельствования граждане, поступающие в федеральные государственные организации, осуществляющие образовательную деятельность и находящиеся в ведении ФСИН России (далее - образовательные организации), сотрудники УИС (далее - сотрудники), поступающие в образовательные организации на очную форму обучения, проходят обязательные диагностические исследования и представляют необходимые сведения, а именно:
Статья 76
-б, 76-в
2.1. Флюорографию (рентгенографию) легких в 2 проекциях (если она не проводилась или если в медицинских документах отсутствуют сведения о данном исследовании в течение последних 6 месяцев) с обязательным представлением при освидетельствовании флюорограмм (рентгенограмм), выполненных на рентгенологических пленках, или результатов флюорографического (рентгенологического) обследования на цифровых носителях.
2.2. Рентгенографию придаточных пазух носа с обязательным представлением при освидетельствовании рентгенограмм, выполненных на рентгенологических пленках, или результатов обследования на цифровых носителях. Срок действия - 3 месяца.
2.3. Электрокардиографию в покое и с физическими нагрузками (25 приседаний). Срок действия - 3 месяца.
2.4. Эхокардиографию (по показаниям). Срок действия - 6 месяцев.
2.5. Электроэнцефалографию (по показаниям). Срок действия - 3 месяца.
2.6. Общий (клинический) анализ крови развернутый. Срок действия - 3 месяца.
2.7. Общий (клинический) анализ мочи. Срок действия - 3 месяца.
2.8. Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека, маркеры гепатита "В" и "С". Срок действия - 3 месяца.
2.9. Серологические реакции на сифилис. Срок действия - 3 месяца.
2.10. Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям.
2.11. Сведения о диспансерном наблюдении (с каждого места регистрации за последние 5 лет, при этом сотрудниками сведения не представляются) за лицом по поводу:
психических расстройств, расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, из психоневрологического и наркологического диспансеров;
туберкулеза из противотуберкулезного диспансера;
кожно-венерических заболеваний из кожно-венерологического диспансера.
2.12. Сведения о:
наблюдении и обращениях (с каждого места регистрации за последние 5 лет, при этом сотрудники представляют сведения из ведомственной медицинской организации и (или) поликлиники);
перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваниях (за последние 12 месяцев);
непереносимости лекарственных и других веществ;
проведенных прививках.
2.13. Исследование на наркотические средства (в отношении сотрудников не проводится).
3. До начала освидетельствования сотрудники проходят следующие обязательные диагностические исследования:
3.1. Флюорографию (рентгенографию) легких в 2 проекциях (если она не проводилась или если в медицинских документах отсутствуют сведения о данном исследовании в течение последних 6 месяцев) с обязательным представлением при освидетельствовании флюорограмм (рентгенограмм) или результатов флюорографического (рентгенологического) обследования на цифровых носителях.
3.2. Рентгенографию придаточных пазух носа с обязательным представлением при освидетельствовании рентгенограмм, выполненных на рентгенологических пленках, или результатов обследования на цифровых носителях (только для пожарных). Срок действия - 3 месяца.
3.3. Электрокардиографию в покое и с физическими нагрузками (25 приседаний). Срок действия - 3 месяца.
3.4. Общий (клинический) анализ крови развернутый. Срок действия - 3 месяца.
3.5. Общий (клинический) анализ мочи. Срок действия - 3 месяца.
3.6. Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека, маркеры гепатита "В" и "С". Срок действия - 3 месяца.
3.7. Серологические реакции на сифилис. Срок действия - 3 месяца.
3.8. Тональную аудиометрию (для водителей-сотрудников). Срок действия - 3 месяца.
Статья 76
-б, 76-в
3.9. Лица старше 40 лет:
исследование уровня глюкозы в крови. Срок действия - 3 месяца;
анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, мочевина, триглицериды, холестерин). Срок действия - 3 месяца;
измерение внутриглазного давления.
3.10. Лица женского пола старше 40 лет:
ультразвуковое исследование матки и придатков (трансвагинальное, трансабдоминальное). Срок действия - 12 месяцев;
маммографию (с представлением рентгенологического снимка и описания). Срок действия - 12 месяцев.
3.11. Лица мужского пола старше 40 лет:
ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное. Срок действия - 12 месяцев;
исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови. Срок действия - 3 месяца.
3.12. Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям.
4. До начала освидетельствования в целях определения возможности проживания по состоянию здоровья в отдельных местностях членам семей сотрудников проводятся следующие обязательные диагностические исследования:
4.1. Флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях (если она не проводилась или если в медицинских документах отсутствуют сведения о данном исследовании в течение последних 6 месяцев) с обязательным представлением при освидетельствовании флюорограмм (рентгенограмм) или результатов флюорографического (рентгенологического) обследования на цифровых носителях.
4.2. Общий (клинический) анализ крови.
4.3. Общий (клинический) анализ мочи.
4.4. Электрокардиография в покое.
4.5. Членам семей сотрудников старше 40 лет:
исследование уровня глюкозы в крови;
результат измерения внутриглазного давления; электрокардиография с физическими нагрузками.
4.6. Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям.
5. Период, за который представляются сведения, предусмотренные подпунктом 1.17 пункта 1 и подпунктом 2.11 пункта 2 настоящего перечня, для лиц, приобретших гражданство Российской Федерации менее 5 лет назад, устанавливается с момента приобретения гражданства Российской Федерации.
6. Срок действия сведений из диспансеров, предусмотренных подпунктом 1.17 пункта 1 и подпунктом 2.11 пункта 2 настоящего перечня, составляет 1 месяц по последней регистрации по месту жительства, по предыдущим - бессрочно. При наличии у гражданина регистрации по месту пребывания сведения из диспансеров по адресу регистрации по месту пребывания обязательны.
7. Диагностические исследования граждан и сотрудников, предусмотренные пунктами 1, 2, 3, 4 настоящего перечня, проводятся в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, медицинских организациях федеральных органов исполнительной власти, ведомственных медицинских организациях и иных медицинских организациях, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, по направлению кадровых подразделений учреждений и органов УИС или военно-врачебных комиссий, создаваемых в УИС. Результаты диагностических исследований представляются на отдельных бланках, заверяются личной печатью врача, печатью и штампом соответствующей медицинской организации.
Приложение № 3
к приказу ФСИН России
от 22 декабря 2023 г. № 812
Порядок проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы
Статья 76
-б, 76-в
1. Председатель военно-врачебной комиссии (далее - ВВК), в которой освидетельствовался гражданин, поступающий на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации (далее - УИС), сотрудник УИС или гражданин, проходивший службу в УИС (далее - гражданин), при получении заключения независимой военно-врачебной экспертизы (далее - независимая экспертиза) приобщает его к результатам освидетельствования гражданина и, если заключение независимой экспертизы не совпадает по своим выводам с заключением ВВК, уведомляет гражданина (его законного представителя) о дате и времени проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования гражданина.
2. ВВК перед назначением даты проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования не позднее 10 рабочих дней со дня поступления заключения независимой экспертизы в ВВК запрашивает из медицинской организации, проводившей независимую экспертизу, медицинскую документацию гражданина (медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях1, и (или) медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара2), протокол заседания комиссии по производству независимой экспертизы, копии документов, рассмотренных при производстве независимой экспертизы, особые мнения врачей-специалистов независимой экспертизы (при их наличии).
______________________________
1 Форма № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 г., регистрационный № 36160), с изменениями, внесенными приказами Минздрава России от 9 января 2018 г. № 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 г., регистрационный № 50614) и от 2 ноября 2020 г. № 1186н (зарегистрирован Минюстом России 27 ноября 2020 г., регистрационный № 61121).
2 Форма № 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара", утвержденная приказом Минздрава России от 5 августа 2022 г. № 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения" (зарегистрирован Минюстом России 18 октября 2022 г., регистрационный № 70594), действует до 1 марта 2029 г.
3. Контрольное обследование и повторное освидетельствование проводятся не позднее 15 календарных дней со дня поступления в ВВК заключения независимой экспертизы, а при запросе документации, указанной в пункте 2 настоящего Порядка, - не позднее 15 календарных дней со дня поступления в ВВК запрашиваемой документации.
4. Контрольное обследование и повторное освидетельствование граждан, поступающих на службу в УИС, сотрудников УИС, граждан, проходивших службу в УИС, проводятся в порядке, аналогичном порядку обследования и освидетельствования, установленному Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 (далее - Положение о военно-врачебной экспертизе), для указанных категорий граждан.
Статья 76
-б, 76-в
5. По результатам контрольного обследования и повторного освидетельствования ВВК не позднее 5 рабочих дней после проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования оформляется заключение ВВК по формам, предусмотренным приложением № 6 к настоящему приказу.
6. ВВК, проводившая контрольное обследование и повторное освидетельствование, после оформления заключения:
не позднее 5 рабочих дней извещает освидетельствуемого (его законного представителя) о результатах контрольного обследования и повторного освидетельствования;
выдает освидетельствуемому (его законному представителю) заключение под подпись при явке его в ВВК либо направляет ему (его законному представителю) заключение заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении не позднее 10 рабочих дней с момента извещения освидетельствуемого (его законного представителя) о результатах контрольного обследования и повторного освидетельствования.
7. Граждане, поступающие на службу в УИС, сотрудники УИС не могут быть направлены на контрольное обследование и повторное освидетельствование после истечения одного года с момента вынесения оспариваемого заключения (либо иного срока действия заключения, если он определен в оспариваемом заключении).
8. Гражданину, уволенному со службы в УИС, оспаривающему заключение ВВК по результатам его освидетельствования, проведенного в связи с предстоящим увольнением (не ранее чем за один год до увольнения) или в целях определения категории годности к службе на момент увольнения со службы, повторное освидетельствование по результатам независимой экспертизы проводится независимо от времени, прошедшего с момента вынесения оспариваемого заключения.
Повторное освидетельствование в целях определения категории годности к службе на момент увольнения со службы проводится заочно. Заключение ВВК о категории годности к службе гражданина, указанного в абзаце первом настоящего пункта, выносится в соответствии с таблицами статей расписания болезней, действовавшего на момент его увольнения, и только по последствиям увечий (ранений, травм, контузий), заболеваниям, имевшимся на момент увольнения. Степень функциональных нарушений органов и систем оценивается ВВК также на момент увольнения указанного гражданина.
Приложение № 4
к приказу ФСИН России
от 22 декабря 2023 г. № 812
Порядок создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации
1. Для проведения военно-врачебной экспертизы (далее - ВВЭ) в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации (далее - УИС) создаются следующие военно-врачебные комиссии (далее - ВВК):
1.1. Центральная военно-врачебная комиссия федерального казенного учреждения здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний" (далее - ЦВВК ФКУЗ ЦВВЭ ФСИН России).
1.2. Штатные ВВК медико-санитарных частей ФСИН России (далее - ВВК МСЧ).
1.3. Нештатные временно действующие ВВК федеральных государственных организаций и их филиалов, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении ФСИН России (далее - ВВК образовательных организаций).
1.4. Нештатные постоянно действующие ВВК.
2. Персональный состав ВВК, в том числе перечень должностных лиц, имеющих право председательствовать на заседании ВВК, задачи и цели, для решения которых создается ВВК, время, место и периодичность проведения заседаний ВВК утверждаются в отношении:
2.1. ЦВВК ФКУЗ ЦВВЭ ФСИН России - приказом руководителя (начальника) ФКУЗ ЦВВЭ ФСИН России.
2.2. ВВК МСЧ - приказом соответствующего руководителя (начальника) медико-санитарной части ФСИН России (далее - МСЧ).
Статья 76
-б, 76-в
2.3. ВВК образовательной организации - совместным приказом руководителя (начальника) МСЧ и руководителя (начальника) образовательной организации.
2.4. Нештатной постоянно действующей ВВК - приказом руководителя (начальника) соответствующей медицинской организации УИС по согласованию с МСЧ.
3. ЦВВК ФКУЗ ЦВВЭ ФСИН России создается как вышестоящая ВВК для всех ВВК в УИС.
ВВК МСЧ создается как вышестоящая ВВК для ВВК образовательных организаций и нештатных постоянно действующих ВВК, созданных на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
4. Состав врачей-специалистов, включаемых в состав ВВК для проведения медицинского освидетельствования, определяется в соответствии с Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565.
В состав ВВК включается не менее трех врачей-специалистов.
Приложение № 5
к приказу ФСИН России
от 22 декабря 2023 г. № 812
Порядок оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации
1. По результатам медицинского освидетельствования военно-врачебные комиссии (далее - ВВК), созданные в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации (далее - УИС), оформляют заключения в соответствии с приложением к настоящему Порядку.
2. Заключения ВВК оформляются по форме № 8 и по форме № 9 приложения № 6 к настоящему приказу.
3. Заключения ВВК, кроме того, в зависимости от категории освидетельствованных и целей освидетельствования оформляются:
актом медицинского освидетельствования по форме № 2
приложения № 6 к настоящему приказу;
картой медицинского освидетельствования поступающего на учебу по форме № 3 приложения № 6 к настоящему приказу;
протоколом заседания ВВК по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) по форме № 4 приложения № 6 к настоящему приказу;
протоколом заседания ВВК по определению (пересмотру) причинной связи по форме № 5 приложения № 6 к настоящему приказу;
протоколом заседания ВВК по определению (пересмотру) категории годности по форме № 6 приложения № 6 к настоящему приказу;
справкой по форме № 7 приложения № 6 к настоящему приказу;
справкой о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом1;
свидетельством о болезни по форме № 10 приложения № 6 к настоящему приказу.
______________________________
1 Форма справки определена приложением № 5 к Порядку организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы, утвержденному приказом ФСИН России от 22 декабря 2022 г. № 893 (зарегистрирован Минюстом России 27 января 2023 г., регистрационный № 72153).
4. Все записи в заключениях ВВК производятся на русском языке.
5. Заключения ВВК подписываются председателем и секретарем ВВК, после чего заверяются печатью учреждения УИС, в котором создана ВВК.
6. Заключения ВВК вносятся в книгу протоколов заседаний ВВК (форма № 11 приложения № 6 к настоящему приказу).
7. Книга протоколов подписывается председателем ВВК, членами комиссии и секретарем комиссии, заверяется гербовой печатью учреждения УИС, в котором создана ВВК.
Статья 76
-б, 76-в
8. Выдаваемая по запросу руководства учреждения (органа) УИС или по заявлению освидетельствованного копия заключения ВВК заверяется печатью учреждения УИС, в котором создана ВВК.
Приложение
к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации
Заключения военно-врачебных комиссий, оформляемые по результатам медицинского освидетельствования в зависимости от категории освидетельствованных и целей освидетельствования
№
п/п
Категории освидетельствованных
Формы документации, оформляемые ВВК
Количество экземпляров
Примечания
1
2
3
4
5
1.
Граждане, поступающие на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации (далее - УИС)
акт медицинского освидетельствования (форма № 2 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
хранится в деле военно-врачебной комиссии (далее - ВВК)
справка (форма № 7 приложения № 6 к настоящему приказу)
2
первый экземпляр направляется
в подразделение кадров, второй экземпляр хранится в деле ВВК
2.
Граждане, поступающие в федеральные государственные организации, осуществляющие образовательную деятельность и находящиеся в ведении ФСИН России (далее - образовательные организации)
карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу (форма № 3 приложения № 6 к настоящему приказу) справка (форма № 7 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
в случае признания гражданина не годным к поступлению в образовательную организацию хранится в деле ВВК, в иных случаях направляется в подразделение кадров для представления в ВВК образовательной организации первый экземпляр направляется в подразделение кадров, второй экземпляр хранится в деле ВВК
3.
Сотрудники УИС
акт медицинского освидетельствования (форма № 2 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
хранится в деле ВВК
карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу (форма № 3 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
в случае признания сотрудника не годным к поступлению в образовательную организацию хранится в деле ВВК,
в иных случаях направляется в подразделение кадров для представления в ВВК образовательной организации
справка (форма № 7 приложения № 6 к настоящему приказу)
2
первый экземпляр направляется
в подразделение кадров, второй экземпляр хранится в деле ВВК
4
оформляется на сотрудников, направленных на медицинское освидетельствование в связи с предстоящим увольнением и признанных годными к службе в УИС по категории годности "А". Два экземпляра направляются в подразделение кадров, третий экземпляр - для выдачи на руки освидетельствованному, четвертый экземпляр хранится в деле ВВК
протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (форма № 4 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
хранится в деле ВВК
справка ВВК о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом
2
первый экземпляр направляется
в подразделение кадров, второй экземпляр хранится в деле ВВК
свидетельство о болезни
(форма № 10 приложения № 6 к настоящему приказу)
4
оформляется на сотрудников, признанных не годными к службе, ограниченно годными к службе, годными к службе с незначительными ограничениями и прошедших освидетельствование в связи с предстоящим увольнением со службы, а также признанных не годными к прохождению службы в районах Крайнего Севера, в местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, высокогорных местностях, других местностях с неблагоприятными климатическими условиями, на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Статья 76
-б, 76-в
Два экземпляра направляются в подразделение кадров, третий экземпляр - для выдачи на руки освидетельствованному, четвертый экземпляр хранится в деле ВВК
4.
Граждане, проходившие службу в УИС
протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) (форма № 4 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
хранится в деле ВВК
протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи (форма № 5 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
хранится в деле ВВК
протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности (форма № 6 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
хранится в деле ВВК
справка ВВК о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом
2
первый экземпляр выдается на руки освидетельствованному, второй экземпляр хранится в деле ВВК
заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи (форма № 8 приложения № 6 к настоящему приказу)
4
два экземпляра направляются
в подразделение кадров, третий экземпляр - для выдачи на руки освидетельствованному, четвертый экземпляр хранится в деле ВВК
заключение военно-врачебной комиссии о категории годности (форма № 9 приложения № 6 к настоящему приказу)
4
два экземпляра направляются
в подразделение кадров, третий экземпляр - для выдачи на руки освидетельствованному, четвертый экземпляр хранится в деле ВВК
5.
Члены семей сотрудников УИС
акт медицинского освидетельствования (форма № 2 приложения № 6 к настоящему приказу)
1
хранится в деле ВВК
справка (форма № 7 приложения № 6 к настоящему приказу)
2
первый экземпляр направляется
в подразделение кадров, второй экземпляр хранится в деле ВВК
Приложение № 6
к приказу ФСИН России
от 22 декабря 2023 г. № 812
Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации
Форма № 1
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
НАПРАВЛЕНИЕ № _______
на медицинское освидетельствование
В военно-врачебную комиссию _______________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
1. Прошу освидетельствовать ________________________________________________
(указать воинское (специальное) звание, должность, фамилию, имя, отчество
__________________________________________________________________________
(последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации при поступлении на службу _____________________________________________________
(указать должность,
__________________________________________________________________________
наименование подразделения, группу предназначения)
1.2. Годности к поступлению в федеральные государственные организации, осуществляющие образовательную деятельность и находящиеся в ведении ФСИН России, ___________________________________________________________________
(указать наименование федеральной государственной организации, осуществляющей
__________________________________________________________________________
образовательную деятельность и находящейся в ведении ФСИН России, факультет, форму обучения, группу предназначения)
1.3. Годности к продолжению службы _________________________________________
(указать должность, наименование подразделения,
__________________________________________________________________________
группу предназначения)
Статья 76
-б, 76-в
1.4. Годности к службе в связи с увольнением ___________________________________
(указывается выслуга лет,
__________________________________________________________________________
причина увольнения, периоды службы в Вооруженных Силах Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
федеральных органах исполнительной власти, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации
1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях _________________
__________________________________________________________________________
(указывается местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие
__________________________________________________________________________
Чернобыльской катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)
1.6. ______________________________________________________________________
(указывается иная цель освидетельствования)
2. Основание ______________________________________________________________
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании гражданина, поступающего на службу, сотрудника)
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание __________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________
(наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее "___"_______________ 20__ г.
(месяц прописью)
6. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать _______________________
__________________________________________________________________________
(кадровое подразделение, учреждение (орган) уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, почтовый адрес)
М.П.
Начальник кадрового подразделения
__________________________
(специальное звание)
____________
(подпись)
______________________
(фамилия, инициалы)
"___"_______________ 20__ г.
Форма № 2
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Терапевт ________Стоматолог ________ Офтальмолог ________
Оториноларинголог ________ Хирург ________
Невролог ________ Психиатр ________ Гинеколог ________
Дерматовенеролог ________
Место
для
фотографии
АКТ № ________
медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
2. Дата рождения: "___" _____________ ______ г. 3. Образование: _________________
(месяц прописью)
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность:
__________________________________________________________________________
5. Служба: в Вооруженных Силах Российской Федерации: с __________ по _________,
(мм, гг)
(мм, гг)
в МВД России с ________ по ________, в других федеральных органах исполнительной
(мм, гг)
(мм, гг)
власти, в которых предусмотрена военная служба (приравненная служба): __________
(указать)
_________________________________________ с __________ по __________________
(мм, гг)
(мм, гг)
6. В УИС служил: с __________ по __________
(мм, гг)
(мм, гг)
7. Специальное звание: ___________________, воинское звание: __________________,
место службы и должность: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев: ________________________________
Статья 76
-б, 76-в
9. Когда и где лечился: ______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
10. Признавался ли инвалидом: да , нет , какой группы: _____, с _____ по _____,
(мм, гг)
(мм, гг)
по какому заболеванию: _____________________________________________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) да , нет ,
в каком году: ___________, где: ______________________________________________
(год)
(наименование ВВК)
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе: годным , не годным
13. Адрес проживания:
по регистрации: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
фактический: ______________________________________________________________;
контактный телефон: ________________, дополнительный телефон: _______________;
электронная почта:
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.
15. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.
"___"_______________ 20__ г.
(месяц прописью)
_____________
(подпись)
Проверил секретарь ВВК: __________
(подпись)
______________
(фамилия, инициалы)
Сведения о представленных медицинских документах (амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)
1. Заполняется лицом, поступающим на службу:
Сообщаю сведения о представленных медицинских документах
№
п/п
Амбулаторная карта (мед. книжка, история болезни)Номер карты (книжки, истории болезни)
Медицинская организация, выдавшая карту
(книжку, историю болезни)
Указать года наблюдения (с... по...)
Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне, не имею.
"____"________________ 20__ г.
(месяц прописью)
_____________
(подпись)
__________________________
(фамилия, инициалы)
Статья 76
-б, 76-в
2. Заполняется сотрудником УИС:
Сообщаю сведения о представленных медицинских документах
№
п/п
Амбулаторная карта (мед. книжка, история болезни)Номер карты (книжки, истории болезни)Медицинская организация, выдавшая карту (книжку, историю болезни)Указать года наблюдения (с... по...)
Прошу Вас представленные мной медицинские документы: вернуть лично на руки; выдать начальнику (сотруднику отдела кадров); вернуть в ведомственную медицинскую организацию; выдать другому лицу _________________________ (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне, не имею.
"____"________________ 20__ г.
(месяц прописью)
_____________
(подпись)
__________________________
(фамилия, инициалы)
Перечень представленных документов для прохождения медицинского освидетельствования
Для кандидатов
№
п/п
Наименование
Дата
Подпись
1.
Флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях
2.
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями (25 приседаний)
3.
Электроэнцефалография (пленки + описание)
4.
Рентгенография придаточных пазух носа (рентгенограмма + описание) (только для пожарных)
5.
Общий (клинический) анализ крови
6.
Общий (клинический) анализ мочи
7.
Исследование на ВИЧ-1, маркеры гепатита "В" и "С"
8.
Серологические реакции на сифилис
9.
Дистанционное наблюдение за функциональными показателями внешнего дыхания (только для пожарных)
10.
Тональная аудиометрия (для водителей-сотрудников)
11.
Периметрия (компьютерная, статическая) (для водителей-сотрудников)
12.
Исследование вестибулярного аппарата (только для пожарных)
13.
Направление на медицинское освидетельствование
14.
Копия приказа об увольнении и сведения о результатах предыдущих освидетельствований ВВК независимо от ведомственной принадлежности, данные о полученных увечьях в период прохождения военной службы (приравненной службы)
15.
Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям
Для кандидатов старше 40 лет
16.
Исследование уровня глюкозы крови
17.
Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, триглицериды, холестерин)
18.
Нагрузочно-разгрузовные пробы для исследования регуляции внутриглазного давления (результаты на отдельном бланке)
Для кандидатов женского пола старше 40 лет
19.
Ультразвуковое исследование матки и придатков
(трансвагинальное, трансабдоминальное)
20.
Маммография (рентгенологический снимок + описание)
Для кандидатов мужского пола старше 40 лет
21.
Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное
22.
Исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови
Сведения о диспансерном наблюдении (с каждого места регистрации за последние 5 лет) за лицом по поводу
23.
Психических расстройств, расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, из психоневрологического и наркологического диспансеров
24.
Туберкулеза из противотуберкулезного диспансера
25.
Кожно-венерических заболеваний из кожно-венерологического диспансера
Сведения о
26.
Наблюдении и обращениях (с каждого места регистрации за последние 5 лет)
27.
Перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваниях (за последние 12 месяцев)
28.
Непереносимости лекарственных и других веществ
29.
Проведенных прививках
По направлению ВВК
30.
Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
Статья 76
-б, 76-в
Перечень представленных документов для прохождения медицинского освидетельствования
Для сотрудников
№
п/п
Наименование
Дата
Подпись
1.
Флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях
2.
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями (25 приседаний)
3.
Рентгенография придаточных пазух носа (рентгенограмма + описание) (только для пожарных)
4.
Клинический анализ крови
5.
Клинический анализ мочи
6.
Исследование крови на ВИЧ, маркеры гепатита "В" и "С"
7.
Серологические реакции на сифилис
8.
Тональная аудиометрия (для водителей-сотрудников)
9.
Направления на медицинское освидетельствование
и психодиагностическое тестирование
10.
Служебная характеристика и копия
11.
Лист медицинского осмотра (медицинская характеристика)
12.
Амбулаторная карта из ведомственной поликлиники, к которой прикреплен сотрудник, содержащая данные наблюдения и прохождения диспансеризации, и амбулаторная карта по месту регистрации
13.
Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям
Для лиц старше 40 лет
14.
Исследование уровня глюкозы крови
15.
Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, триглицериды, холестерин)
16.
Измерение внутриглазного давления
Для лиц женского пола старше 40 лет
17.
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза
18.
Маммография (рентгенологический снимок + описание)
Для лиц мужского пола старше 40 лет
19.
Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальное
20.
Исследование уровня простатического специфического антигена общего в крови
II. Медицинская часть акта
Паспортные данные и сведения военного билета (приписного удостоверения) о категории годности к военной службе (для лиц, поступающих на службу): __________
Серия: ________, номер: ____________, дата выдачи паспорта: "___"__________20__ г.
Проживание по последнему месту регистрации с _________ по __________
Сведения военного билета (приписного удостоверения) о годности к военной службе и категории предназначения ___________________________________________________
(указать наименование документа)
Серия: ________, номер: ____________, дата выдачи: "___"_____________20__ г.
Сведения служебного удостоверения (для сотрудников): __________________________
__________________________________________________________________________
Серия: ________, номер: ____________, дата выдачи: "___"_____________20__ г.
Звание: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о категории годности к военной службе (приравненной службе) лиц, ранее проходивших (проходящих) военную службу (приравненную службу): ______________
(наименование ВВК,
__________________________________________________________________________
номер и дата заключения ВВК, статья и графа расписания болезней, действовавшего на момент освидетельствования, категория
__________________________________________________________________________
годности, приказ об увольнении (номер, дата, основания для увольнения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Жалобы освидетельствуемого и другая информация: _______________________
____________________________________________________________________
Хирург: ______________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Терапевт: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Невролог: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Психиатр: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Офтальмолог: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оториноларинголог: __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматовенеролог: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Гинеколог: _________________________________________________________
Стоматолог: ________________________________________________________
Место вклеивания направления на медицинское освидетельствование
Анамнез:
Какие перенес болезни и где лечился: ____________________________________
(инфекционные болезни, туберкулез,
____________________________________________________________________
психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и другие болезни
Наследственность: ___________________________________________________
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ: _____________________________
____________________________________________________________________
Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки:
да , нет _______________________________________________________
(подпись освидетельствуемого)
когда: ______________________________________________________________
(дата/даты)
Увечья (ранения, травмы, контузии): да , нет _______________________
(подпись освидетельствуемого)
____________________________________________________________________
(дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту)
Операции: да , нет _______________________________
(подпись освидетельствуемого)
____________________________________________________________________
(дата, наименование операции)
____________________________________________________________________
Со слов:
Алкоголь: да , нет _________________________
(пьет редко или часто, допьяна опохмеляется)
_________________
(подпись освидетельствуемого)
Наркотики: да , нет
Курение: да , нет
Начало и течение основных заболеваний: _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Место вклеивания служебной характеристики и предыдущего заключения ВВК
Медицинская характеристика (выписка из амбулаторной карты)
Лист результатов лабораторных исследований
Лист результатов рентгенологических и инструментальных методов исследования
Лист сведений из диспансеров
Лист результатов дополнительных исследований по назначению врачей-экспертов
Данные объективного исследования
Антропометрические данные:
Рост: ________ см, масса тела: ________ кг
Окружность груди: спокойно: ________ см, вдох: ________ см, выдох: ________ см
Динамометрия: правая кисть: ________, левая кисть: ________, становая: ___________
Хирург
Общее физическое развитие: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Мышечная система: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Костная система и суставы: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Периферические сосуды: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Мочеполовая система: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Терапевт
Питание: _________________________________________ ИМТ: ______________ кг/м2
Кожные покровы: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Видимые слизистые: _______________________________________________________
Эндокринная система: ______________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________
__________________________________________________________________________
Тоны: ____________________________________________________________________
Функциональная пробаВ покое сидяПосле физической нагрузки - приседанийЧерез 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление
Органы дыхания: ЧД/мин. ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать характер дыхания, границы легких)
Статья 76
-б, 76-в
Органы пищеварения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печень: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Селезенка: ____________________________ Почки: _____________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Невролог
Черепно-мозговые нервы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Двигательная сфера: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рефлексы: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Чувствительность: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система: _______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Психиатр
На освидетельствование врачом-психиатром согласен(на) _______ "___"_______ 20__г.
(подпись)
(месяц прописью)
Восприятие: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера: ________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Офтальмолог
Использование контактных линз /очков: отрицаю , не отрицаю
Операции на орган зрения: отрицаю , не отрицаю
________________
(подпись освидетельствуемого)
__________________________________________________________________________
(наименование операции, дата операции)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Цветоощущение: ___________________________________________________________
Название исследования
Правый глаз
Левый глаз
ВГД
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопическая
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюктива
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Сумеречное зрение
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Оториноларинголог
Речь: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Носовая перегородка: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Название исследования
Справа
Слева
Слизистая носа
Носовое дыхание
Обоняние
Слуховой проход
Барабанная перепонка
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Глотка: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Гортань: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Стоматолог
Прикус: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Слизистая полости рта: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Зубы:
18171615141312112122232425262728
48474645444342413132333435363738
Десны: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Дерматовенеролог
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Гинеколог / Уролог (для мужчин обязательно)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
_______________
(расшифровка)
Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии): _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
III. Заключение ВВК о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, годности к службе в должности и др.
На основании статьи ________ графы ____________ расписания болезней ___________
(__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________)
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается , не нуждается
__________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
М.П.
Председатель ВВК:
__________________________________________
(фамилия, подпись)
Члены комиссии:
(фамилия, подпись)(фамилия, подпись)
(фамилия, подпись)(фамилия, подпись)
(фамилия, подпись)(фамилия, подпись)
(фамилия, подпись)(фамилия, подпись)
(фамилия, подпись)(фамилия, подпись)
Форма № 3
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Терапевт ________Стоматолог ________ Офтальмолог ________
Оториноларинголог ________ Хирург ________
Невролог ________ Психиатр ________ Гинеколог ________
Дерматовенеролог ________
Место
для
фотографии
КАРТА № ______________
медицинского освидетельствования
поступающего на учебу
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
2. Дата рождения: "___" _____________ ______ г. 3. Образование: _________________
(месяц прописью)
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность:
__________________________________________________________________________
5. Служба: в Вооруженных Силах Российской Федерации: с __________ по _________,
(мм, гг)
(мм, гг)
в МВД России с ________ по ________, в других федеральных органах исполнительной
(мм, гг)
(мм, гг)
власти, в которых предусмотрена военная служба (приравненная служба): __________
(указать)
_________________________________________ с __________ по __________________
(мм, гг)
(мм, гг)
6. В УИС служил: с __________ по __________
(мм, гг)
(мм, гг)
7. Специальное звание: ___________________, воинское звание: __________________,
место службы и должность: _________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев: ________________________________
9. Когда и где лечился: ______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Статья 76
-б, 76-в
10. Признавался ли инвалидом: да , нет , какой группы: _____, с _____ по _____,
(мм, гг)
(мм, гг)
по какому заболеванию: _____________________________________________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) да , нет ,
в каком году: ___________, где: ______________________________________________
(год)
(наименование ВВК)
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе: годным , не годным
13. Адрес проживания:
по регистрации: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
фактический: ______________________________________________________________;
контактный телефон: ________________, дополнительный телефон: _______________;
электронная почта:
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт гражданина Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.
15. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.
"___"_______________ 20__ г.
(месяц прописью)
_____________
(подпись)
Проверил секретарь ВВК: __________
(подпись)
______________
(фамилия, инициалы)
Сведения о представленных медицинских документах (амбулаторных картах, медицинских книжках, историях болезни)
Заполняется лицом, поступающим на учебу:
Сообщаю сведения о представленных медицинских документах
№
п/п
Амбулаторная карта (мед. книжка, история болезни)Номер карты (книжки, истории болезни)
Медицинская организация, выдавшая карту
(книжку, историю болезни)
Указать года наблюдения (с... по...)
Других медицинских документов и амбулаторных карт, не указанных в перечне, не имею.
"____"________________ 20__ г.
(месяц прописью)
_____________
(подпись)
__________________________
(фамилия, инициалы)
1. Заключение ВВК с указанием полного клинического диагноза и экспертного заключения выдается на руки начальнику (сотруднику отдела кадров).
Статья 76
-б, 76-в
2. Представленные медицинские документы (в том числе амбулаторная(ые) карта(ы) направляются в федеральную государственную организацию, осуществляющую образовательную деятельность и находящуюся в ведении ФСИН России (далее - образовательная организация).
Ознакомлен(а):
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
____________
(подпись)
__________________
(фамилия, инициалы)
Перечень представленных документов для прохождения медицинского освидетельствования
№
п/п
Наименование
Дата
Подпись
1.
Флюорография (рентгенография) легких в 2 проекциях
2.
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями (25 приседаний)
3.
Электроэнцефалография (пленки + описание) (по показаниям)
4
Эхокардиография (по показаниям)
5.
Рентгенография придаточных пазух носа (рентгенограмма + описание)
6.
Общий (клинический) анализ крови
7.
Общий (клинический) анализ мочи
8.
Исследование на ВИЧ-1, маркеры гепатита "В" и "С"
9.
Серологические реакции на сифилис
10.
Лабораторные, инструментальные, морфологические и иные исследования по медицинским показаниям
Сведения о диспансерном наблюдении (с каждого места регистрации за последние 5 лет) за лицом по поводу
11.
Психических расстройств, расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, из психоневрологического и наркологического диспансеров
12.
Туберкулеза из противотуберкулезного диспансера
13.
Кожно-венерических заболеваний из кожно-венерологического диспансера
Сведения о
14.
Наблюдении и обращениях (с каждого места регистрации за последние 5 лет)
15.
Перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваниях (за последние 12 месяцев)
16.
Непереносимости лекарственных и других веществ
17.
Проведенных прививках
По направлению ВВК
18.
Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
П. Медицинская часть карты
Паспортные данные и сведения военного билета (приписного удостоверения) о категории годности к военной службе (для лиц, поступающих на службу): __________
__________________________________________________________________________
Серия: ________, номер: ____________, дата выдачи паспорта: "___"__________20__ г.
Проживание по последнему месту регистрации с _________ по __________
(месяц, год)
(месяц, год)
Сведения военного билета (приписного удостоверения) о годности к военной службе и категории предназначения ___________________________________________________
(указать наименование документа)
__________________________________________________________________________
Серия: ________, номер: ____________, дата выдачи: "___"_____________20__ г.
Сведения служебного удостоверения (для сотрудников): __________________________
__________________________________________________________________________
Серия: ________, номер: ____________, дата выдачи: "___"_____________20__ г.
Звание: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о категории годности к военной службе (приравненной службе) лиц, ранее проходивших (проходящих) военную службу (приравненную службу): ______________
(наименование ВВК,
__________________________________________________________________________
номер и дата заключения ВВК, статья и графа расписания болезней, действовавшего на момент освидетельствования, категория
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
годности, приказ об увольнении (номер, дата, основания для увольнения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Антропометрические данные (предварительное освидетельствование)
Рост: ________ см, масса тела: ________ кг
Окружность груди: спокойно: ________ см, вдох: ________ см, выдох: ________ см
Динамометрия: правая кисть: ________, левая кисть: ________, становая: ___________
Врач-эксперт:
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
____________
(подпись)
__________________
(фамилия, инициалы)
Антропометрические данные (окончательное освидетельствование)
Рост: ________ см, масса тела: ________ кг
Окружность груди: спокойно: ________ см, вдох: ________ см, выдох: ________ см
Динамометрия: правая кисть: ________, левая кисть: ________, становая: ___________
Врач-эксперт:
"____"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
____________
(подпись)
__________________
(фамилия, инициалы)
Жалобы освидетельствуемого и другая информация
Специалист
Предварительное освидетельствование, дата
Окончательное освидетельствование, дата
Хирург
Терапевт
Невролог
Психиатр
Офтальмолог
Оториноларинголог
Дерматовенеролог
Гинеколог
Стоматолог
Анамнез:
Какие перенес болезни и где лечился: ____________________________________
(инфекционные болезни, туберкулез,
____________________________________________________________________
психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и другие болезни
Наследственность: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ: _____________________________
____________________________________________________________________
Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки:
да , нет _______________________________________________________
(подпись освидетельствуемого)
когда: ______________________________________________________________
(дата/даты)
Увечья (ранения, травмы, контузии): да , нет _______________________
(подпись освидетельствуемого)
____________________________________________________________________
(дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту)
Операции: да , нет _______________________________
(подпись освидетельствуемого)
____________________________________________________________________
(дата, наименование операции)
____________________________________________________________________
Со слов:
Алкоголь: да , нет _________________________
(пьет редко или часто, допьяна опохмеляется)
_________________
(подпись освидетельствуемого)
Наркотики: да , нет
Курение: да , нет
Начало и течение основных заболеваний: _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Согласие на дополнительные исследования
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Место вклеивания служебной характеристики и предыдущего заключения ВВК
Выписка из амбулаторной карты
Лист результатов лабораторных исследований
Лист результатов рентгенологических и инструментальных методов исследования
Лист сведений из диспансеров
Лист результатов дополнительных исследований по назначению врачей-экспертов (предварительное освидетельствование)
Лист результатов дополнительных исследований по назначению врачей-экспертов (окончательное освидетельствование)
Хирург (предварительное освидетельствование)
Общее физическое развитие: _________________________________________________
Кожа и видимые слизистые: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________
Мышечная система: ________________________________________________________
Костная система и суставы: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Периферические сосуды: ____________________________________________________
Мочеполовая система: ______________________________________________________
Анус и прямая кишка: ______________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
___________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Хирург (окончательное освидетельствование)
Общее физическое развитие: _________________________________________________
Кожа и видимые слизистые: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: _______________________________________________________
Мышечная система: ________________________________________________________
Костная система и суставы: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Периферические сосуды: ____________________________________________________
Мочеполовая система: ______________________________________________________
Анус и прямая кишка: ______________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
___________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Терапевт (предварительное освидетельствование)
Питание: ___________________________________________ ИМТ: _____________ кг/м2
Кожные покровы: __________________________________________________________
Видимые слизистые: ________________________________________________________
Эндокринная система: ______________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________
__________________________________________________________________________
Тоны: ____________________________________________________________________
Функциональная проба
В покое сидя
После физической нагрузки -приседанийЧерез 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление
Органы дыхания: ЧД ___________/мин. ________________________________________
__________________________________________________________________________
Органы пищеварения: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печень: ___________________________________________________________________
Селезенка: _____________________________ Почки: ____________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Терапевт (окончательное освидетельствование)
Питание: ___________________________________________ ИМТ: _____________ кг/м2
Кожные покровы: __________________________________________________________
Видимые слизистые: ________________________________________________________
Эндокринная система: ______________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________
__________________________________________________________________________
Тоны: ____________________________________________________________________
Функциональная проба
В покое сидя
После физической нагрузки -приседанийЧерез 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление
Органы дыхания: ЧД ___________/мин. ________________________________________
__________________________________________________________________________
Органы пищеварения: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Печень: ___________________________________________________________________
Селезенка: _____________________________ Почки: ____________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
___________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Невролог (предварительное освидетельствование)
Черепно-мозговые нервы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Двигательная сфера: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рефлексы: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Чувствительность: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система: _______________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Невролог (окончательное освидетельствование)
Черепно-мозговые нервы: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Двигательная сфера: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рефлексы: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Чувствительность: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система: _______________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Офтальмолог (предварительное освидетельствование)
Использование контактных линз /очков: отрицаю , не отрицаю
__________________
(подпись освидетельствуемого)
Операции на орган зрения: отрицаю , не отрицаю
__________________
(подпись освидетельствуемого)
__________________________________________________________________________
(наименование операции, дата операции)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Цветоощущение: ___________________________________________________________
Место вклеивания результатов исследования полей зрения
Название исследования
Правый глаз
Левый глаз
ВГД
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопическая
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюктива
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Сумеречное зрение
Диагноз: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Офтальмолог (окончательное освидетельствование)
Использование контактных линз /очков: отрицаю , не отрицаю
__________________
(подпись освидетельствуемого)
Операции на орган зрения: отрицаю , не отрицаю
__________________
(подпись освидетельствуемого)
__________________________________________________________________________
(наименование операции, дата операции)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Цветоощущение: ___________________________________________________________
Название исследования
Правый глаз
Левый глаз
ВГД
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопическая
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюктива
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Сумеречное зрение
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Психиатр (предварительное освидетельствование)
На освидетельствование врачом-психиатром согласен(на) _______ "___"_______ 20__г.
(подпись)
(месяц прописью)
Восприятие: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
Интеллектуально-мнестическая сфера: ________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Психиатр (окончательное освидетельствование)
На освидетельствование врачом-психиатром согласен(на) _______ "___"_______ 20__г.
(подпись)
(месяц прописью)
Восприятие: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера: ________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Оториноларинголог (предварительное освидетельствование)
Статья 76
-б, 76-в
Речь: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Носовая перегородка: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Название исследования
Справа
Слева
Слизистая носа
Носовое дыхание
Обоняние
Слуховой проход
Барабанная перепонка
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата:_ ___________________________________________
__________________________________________________________________________
Глотка: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Гортань: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Оториноларинголог (окончательное освидетельствование)
Речь: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Носовая перегородка: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Название исследования
Справа
Слева
Слизистая носа
Носовое дыхание
Обоняние
Слуховой проход
Барабанная перепонка
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата:_ ___________________________________________
__________________________________________________________________________
Глотка: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Гортань: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Стоматолог (предварительное освидетельствование)
Прикус: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Слизистая полости рта: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Зубы: _____________________________________________________________________
18171615141312112122232425262728
48474645444342413132333435363738
Десны: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Стоматолог (окончательное освидетельствование)
Прикус: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Слизистая полости рта: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Зубы: _____________________________________________________________________
18171615141312112122232425262728
48474645444342413132333435363738
Десны: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Дерматовенеролог (предварительное освидетельствование)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Дерматовенеролог (окончательное освидетельствование)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Гинеколог / Уролог (для мужчин обязательно)
(предварительное освидетельствование)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
Гинеколог / Уролог (для мужчин обязательно)
(окончательное освидетельствование)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-эксперт:
"____"__________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________
(подпись)
________________
(фамилия, инициалы)
III. Заключение ВВК
Предварительное медицинское освидетельствование
_________________________________________________________________
Заключение № ______ от "___"___________ 20__ г.
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
На основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________
(_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________)
заключение о годности (негодности) __________________________________________
к поступлению в ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Председатель комиссии: ____________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии: _______________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Адрес комиссии: ___________________________________________________________
(индекс, регион, город, улица, дом, строение, корпус, телефон)
Окончательное медицинское освидетельствование нештатной временно действующей военно-врачебной комиссии
_________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Заключение № ______ от "___"___________ 20__ г.
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
На основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________
(_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________)
заключение о годности (негодности) __________________________________________
к поступлению в ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Председатель комиссии: ____________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии: _______________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Адрес комиссии: ___________________________________________________________
(индекс, регион, город, улица, дом, строение, корпус, телефон)
Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных не годными к поступлению на учебу
________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение № ______ от "___"___________ 20__ г.
Диагноз: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
На основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________
(_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________)
заключение _______________________________________________________________
(о годности / негодности)
к поступлению в ___________________________________________________________
(наименование образовательной организации, факультет)
Заключение нештатной временно действующей военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
№ ________ от "___"___________ 20__ г. ______________________________________
(утверждается / не утверждается - вписать нужное)
Председатель комиссии: ____________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии: _______________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Адрес комиссии: ___________________________________________________________
(индекс, регион, город, улица, дом, строение, корпус, телефон)
Форма № 4
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ № ____
заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)
"___"____________ 20__ г.
(месяц прописью)
Статья 76
-б, 76-в
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения "___"____________ 20__ г.
(месяц прописью)
3. Специальное звание: _____________________________________________________
(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе
__________________________________________________________________________
Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной
__________________________________________________________________________
системе Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
4. Должность: _____________________________________________________________
(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
должность указывается на момент увольнения)
5. Проходит службу в _______________________________________________________
(наименование подразделения (органа) или организации
__________________________________________________________________________
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)
_______________________ с "___"_________________ ________ г.
(месяц прописью)
6. Проходил военную службу (службу) в _______________________________________
__________________________________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г.,
(месяц прописью)
(месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
7. Основания проведения медицинского освидетельствования:
__________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
__________________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы __________________________________________________
(перечислить документы с указанием их реквизитов)
__________________________________________________________________________
9. Установлено ____________________________________________________________
(указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии), обращения за медицинской помощью,
__________________________________________________________________________
периоды пребывания на лечении в медицинских организациях, результаты проведенных исследований, установленный диагноз, выводы
__________________________________________________________________________
служебной проверки по факту получения травмы, иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-специалист
________________________
(специальное звание)
_______________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"ЗА" - ________ чел., "ПРОТИВ" - ________ чел.
Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против _______________________________________
__________________________________________________________________________
Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии № ________________________________
от "___"____________ 20__ г.:
(месяц прописью)
В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 (далее - Перечень), увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
__________________________________________________________________________
в родительном падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз на русском
__________________________________________________________________________
языке без аббревиатур и сокращений слов, степень тяжести (легкая, тяжелая), в Перечень не входит - нужное записать)
М.П.
Председатель комиссии:
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Статья 76
-б, 76-в
13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "___"______________ 20__ г. № _____________________ на __________________ л.
(месяц прописью)
(количество листов)
__________________________________________________________________________
(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "___"______________ 20__ г. № _________ отправлено ________________________
(месяц прописью)
__________________________________________________________________________
(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)
__________________________________________________________________________
Документы подшиты в дело № ________ (том ________, стр. ________) за 20__ год
Секретарь комиссии: _______________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Форма № 5
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ № _____
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи
"___"____________ 20__ г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения "___"____________ 20__ г.
(месяц прописью)
3. Специальное звание: _____________________________________________________
(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе
__________________________________________________________________________
Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной
__________________________________________________________________________
системе Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
4. Должность: _____________________________________________________________
(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
должность указывается на момент увольнения)
5. Проходит службу в _______________________________________________________
(наименование подразделения (органа) или организации
__________________________________________________________________________
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)
_______________________ с "___"_________________ ________ г.
(месяц прописью)
6. Проходил военную (приравненную к военной) службу в _______________________
__________________________________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г.,
(месяц прописью)
(месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
7. Основания проведения медицинского освидетельствования:
__________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
__________________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы __________________________________________________
(перечислить документы с указанием их реквизитов)
9. Установлено ____________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
__________________________________________________________________________
освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
проходит (проходил) военную службу (службу) в ________________________________
__________________________________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган),
__________________________________________________________________________
периоды прохождения военной (приравненной) службы, основания увольнения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
что подтверждается ________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего получение увечья (ранения, травмы, контузии),
__________________________________________________________________________
возникновение заболевания, время и обстоятельства его получения (возникновения), нахождение на лечении в медицинских
__________________________________________________________________________
организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании
__________________________________________________________________________
с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера заключения военно-врачебной комиссии;
__________________________________________________________________________
иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-специалист
________________________
(специальное звание)
_______________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
Статья 76
-б, 76-в
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"ЗА" - ________ чел., "ПРОТИВ" - ________ чел.
Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против _______________________________________
__________________________________________________________________________
Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
12. Заключение военно-врачебной комиссии № ________________________________
от "___"____________ 20__ г.:
(месяц прописью)
Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения
__________________________________________________________________________
освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
__________________________________________________________________________
а) по которому(ой) заключением военно-врачебной комиссии _____________________
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
№ ________ от "___"_________________ ________ г. по диагнозу __________________
(месяц прописью)
__________________________________________________________________________
на основании (в соответствии с категорией освидетельствованного) статьи ______ пункта ________ графы ________ расписания болезней __________________________
(_________________________________________________________________________)
(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, пункты, графы расписания болезней, действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого)
__________________________________ признан ________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
(заключение военно-врачебной комиссии о категории годности
__________________________________________________________________________
к военной (приравненной) службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) указывается,
__________________________________________________________________________
если по увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован в период прохождения военной
__________________________________________________________________________
(приравненной) службы (службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
б) приведшее(ая) к смерти "___"__________________ ________ г.;
(дата смерти)
в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной (приравненной) службы _________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней)
Основание ________________________________________________________________,
документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________________
(указывается при вынесении военно-врачебной комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),
__________________________________________________________________________
заболевания с прохождением военной службы (службы в уголовно-исполнительной системе) в формулировке "военная травма")
Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии _______________________
___________________________________________ о причинной связи увечья (ранения,
(наименование военно-врачебной комиссии)
травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) от "___"____________ 20__
(месяц прописью)
г. № ________ отменить.
М.П.
Председатель комиссии:
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "___"______________ 20__ г. № _____________________ на __________________ л.
(месяц прописью)
(количество листов)
__________________________________________________________________________
(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
14. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "___"______________ 20__ г. № _________ отправлено ________________________
(месяц прописью)
__________________________________________________________________________
(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)
__________________________________________________________________________
Документы подшиты в дело № ________ (том ________, стр. ________) за 20__ год
Секретарь комиссии: _______________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Форма № 6
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
ПРОТОКОЛ № _______
заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности
"___"____________ 20__ г.
(месяц прописью)
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения "___"____________ 20__ г.
(месяц прописью)
3. Специальное звание: _____________________________________________________
(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе
__________________________________________________________________________
Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной
__________________________________________________________________________
системе Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
4. Должность: _____________________________________________________________
(для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
должность указывается на момент увольнения)
5. Проходит службу в _______________________________________________________
(наименование подразделения (органа) или организации
__________________________________________________________________________
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)
_______________________ с "___"_________________ ________ г.
(месяц прописью)
6. Проходил военную (приравненную к военной) службу в _______________________
__________________________________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г.,
(месяц прописью)
(месяц прописью)
основание(я) увольнения ___________________________________________________
7. Основания проведения медицинского освидетельствования:
__________________________________________________________________________
(указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)
__________________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы __________________________________________________
(перечислить документы с указанием их реквизитов)
Статья 76
-б, 76-в
9. Установлено ____________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения
__________________________________________________________________________
освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
проходит (проходил) военную службу (службу) в ________________________________
__________________________________________________________________________
(указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган),
__________________________________________________________________________
периоды прохождения военной (приравненной) службы, основания увольнения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
что подтверждается ________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего получение
__________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии), возникновение заболевания, время и обстоятельства его получения (возникновения), нахождение на лечении в медицинских
__________________________________________________________________________
организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании
__________________________________________________________________________
с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера заключения военно-врачебной комиссии;
__________________________________________________________________________
иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Врач-специалист
________________________
(специальное звание)
_______________
(подпись)
_____________________
(фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"ЗА" - ________ чел., "ПРОТИВ" - ________ чел.
Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против _______________________________________
__________________________________________________________________________
Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
12. Заключение военно-врачебной комиссии № ________________________________
от "___"____________ 20__ г.:
(месяц прописью)
__________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения
__________________________________________________________________________
освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
по диагнозу: _______________________________________________________________
(перечислить на русском языке без сокращений все установленные диагнозы,
__________________________________________________________________________
указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий) заболеваний
__________________________________________________________________________
(если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи указывается категория годности)
__________________________________________________________________________
на основании (в соответствии с категорией освидетельствованного) статьи ______ пункта ________ графы ________ расписания болезней __________________________
(_________________________________________________________________________)
(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, пункты, графы расписания болезней, действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого)
__________________________________ признан ________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
(заключение военно-врачебной комиссии о категории
__________________________________________________________________________
годности к военной (приравненной) службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации)
__________________________________________________________________________
Примечание _______________________________________________________________
(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения военно-врачебной комиссии и основание для отмены)
М.П.
Председатель комиссии:
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "___"______________ 20__ г. № _____________________ на __________________ л.
(месяц прописью)
(количество листов)
__________________________________________________________________________
(указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов)
__________________________________________________________________________
Статья 76
-б, 76-в
14. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
от "___"______________ 20__ г. № _________ отправлено ________________________
(месяц прописью)
__________________________________________________________________________
(указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер)
__________________________________________________________________________
Документы подшиты в дело № ________ (том ________, стр. ________) за 20__ год
Секретарь комиссии: _______________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Форма № 7
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Справка № ____
"___"______________ 20__ г.
__________________________________________________________________________
(специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения,
__________________________________________________________________________
должность и место службы освидетельствованного)
освидетельствован военно-врачебной комиссией ________________________________
(наименование комиссии)
Заключение военно-врачебной комиссии:
На основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________
(_________________________________________________________________________):
(наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, графы расписания болезней)
__________________________________________________________________________
(указать заключение о категории годности к службе в должности, группу предназначения, степень ограничения, иные причины направления
__________________________________________________________________________
на медицинское освидетельствование; лицам, признанным временно не годными к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование, при увольнений указывается причинная связь)
В сопровождающем нуждается / не нуждается __________________________________
(указать при необходимости
__________________________________________________________________________
количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения, предусмотренного пунктами 7,66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)
М.П.
Председатель военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
Секретарь военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
Почтовый адрес ___________________________________________________________
(указывается почтовый адрес военно-врачебной комиссии)
Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.
М.П.
Решение: _________________________________________________________________
(утверждается / не утверждается)
Форма № 8
Угловой штамп
Статья 76
-б, 76-в
военно-врачебной комиссии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о причинной связи
"___"_________________ 20__ г.
(месяц прописью)
Заболевание, увечье (ранение, травма, контузия) (подчеркнуть нужное)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________ года рождения, _________________________________________________
(специальное звание)
по диагнозу _______________________________________________________________
(указать диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)
__________________________________________________________________________,
по которому он (она) согласно ________________________________________________
(указать документ, на основании которого было вынесено заключение
__________________________________________________________________________
о категории годности к военной службе, службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации)
на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________
(_________________________________________________________________________)
(наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент увольнения)
был(а) признан(а) __________________________________________________________
(указать формулировку заключения о категории годности)
Основание: протокол военно-врачебной комиссии ______________________________
(наименование комиссии)
№ ________ от "___"_________________ 20__ г.
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
Секретарь военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
М.П.
Форма № 9
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии о категории годности
"___"_________________ 20__ г.
(месяц прописью)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________ года рождения, _________________________________________________
(специальное звание)
по диагнозу _______________________________________________________________
(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии)
__________________________________________________________________________
в формулировках действующего на момент вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)
__________________________________________________________________________
на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________
(_________________________________________________________________________)
(наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент увольнения)
__________________________________________________________________________
(записать заключение о категории годности к военной службе, службе в уголовно-исполнительной системе
__________________________________________________________________________
Российской Федерации в формулировке действовавшего на момент увольнения нормативного правового акта)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________ на момент увольнения ____________________________
(указать число, месяц, год)
Основание: протокол ________________ ВВК __________________________________
(наименование комиссии)
№ ________ от "___"_________________ 20__ г.
(месяц прописью)
Председатель военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
Секретарь военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
М.П.
Форма № 10
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
Свидетельство о болезни № _______
"___"_________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ____________________
(месяц прописью)
__________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
по распоряжению __________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату и номер направления на медицинское освидетельствование)
__________________________________________________________ освидетельствован
Статья 76
-б, 76-в
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения "___"____________ 20__ г.
(месяц прописью)
3. Специальное звание: _____________________________________________________
4. Место службы: __________________________________________________________
5. Занимаемая должность: ___________________________________________________
6. Проходил военную службу (приравненную службу) в _______________________
(указать федеральный орган
__________________________________________________________________________
исполнительной власти (федеральный государственный орган)
с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г.
(месяц прописью)
(месяц прописью)
7. В уголовно-исполнительной системе служит
с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г.
(месяц прописью)
(месяц прописью)
8. Рост ________ см. Масса тела ________ кг
9. Жалобы ________________________________________________________________
10. Анамнез _______________________________________________________________
(указать предыдущие медицинские освидетельствования и их заключения о категории годности к службе,
__________________________________________________________________________
причинной связи (при - наличии); сведения о временной нетрудоспособности за последние два года,
__________________________________________________________________________
указать число, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания,
__________________________________________________________________________
обстоятельства, при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья
__________________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания, его течение; применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность;
__________________________________________________________________________
(влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания на выполнение служебных обязанностей)
11. Находился на обследовании, лечении _______________________________________
(наименование медицинских организаций,
__________________________________________________________________________
периоды нахождения в них)
12. Данные объективного исследования ________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других) _________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. Заключение военно-врачебной комиссии
Статья 76
-б, 76-в
14.1. Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
__________________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений диагнозы всех установленных у освидетельствованного
__________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений независимо от того,
__________________________________________________________________________
применяются ли по ним статьи расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм,
__________________________________________________________________________
контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность
__________________________________________________________________________
освидетельствованного к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, затем диагнозы сопутствующих
__________________________________________________________________________
увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий
__________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений,
__________________________________________________________________________
травм, контузий), заболеваний с прохождением службы указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки
__________________________________________________________________________
указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к службе по диагнозам
__________________________________________________________________________
с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы, без указания соответствующих
__________________________________________________________________________
статей расписания болезней)
14.2. На основании раздела ____ статьи _____ графы _____ расписания болезней _____
(_________________________________________________________________________)
(наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент освидетельствования)
__________________________________________________________________________
(указать формулировку заключения о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе
__________________________________________________________________________
Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское
__________________________________________________________________________
освидетельствование)
Статья 76
-б, 76-в
15. В сопровождающем _____________________________________________________,
(нуждается/не нуждается)
__________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________________
(при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии, предусмотренного
__________________________________________________________________________
пунктами 7, 66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением
__________________________________________________________________________
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)
М.П.
Председатель военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
Секретарь военно-врачебной комиссии
__________________________
(специальное звание)
_________
(подпись)
_______________________________
(фамилия, инициалы)
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии ___________________________________
__________________________________________________________________________
Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации.
М.П.
Решение: __________________________________________________________________
(утверждается/не утверждается)
Форма № 11
КНИГА
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
_________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
№ п/пФамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц и год рождения, специальное (воинское) звание (при наличии), занимаемая должность, место службы, когда поступил на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, кем направлен на освидетельствование, цель медицинского освидетельствованияЖалобы и краткий анамнезДанные объективного исследования, результаты специальных исследований, диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) и заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболеванияЗаключение военно-врачебной комиссии
о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, службе в должности, по другим вопросам
Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией
123456
Председатель ВВК
_______________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Члены комиссии
_______________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
"___"___________ 20__ г.
(месяц прописью)
_______________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
_______________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)