Об утверждении Требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, перечня дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, Порядка проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования по результатам независимой военно-врачебной экспертизы, Порядка создания военно-врачебных комиссий в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, Порядка оформления заключений военно-врачебных комиссий, форм документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения "___"____________ 20__ г. (месяц прописью) 3. Специальное звание: _____________________________________________________ (для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе __________________________________________________________________________ Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной __________________________________________________________________________ системе Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией) 4. Должность: _____________________________________________________________ (для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, __________________________________________________________________________ должность указывается на момент увольнения) 5. Проходит службу в _______________________________________________________ (наименование подразделения (органа) или организации __________________________________________________________________________ уголовно-исполнительной системы Российской Федерации) _______________________ с "___"_________________ ________ г. (месяц прописью) 6. Проходил военную службу (службу) в _______________________________________ __________________________________________________________________________ (указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган) с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г., (месяц прописью) (месяц прописью) основание(я) увольнения ___________________________________________________ 7. Основания проведения медицинского освидетельствования: __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу) __________________________________________________________________________ 8. Рассмотрены документы __________________________________________________ (перечислить документы с указанием их реквизитов) __________________________________________________________________________ 9. Установлено ____________________________________________________________ (указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии), обращения за медицинской помощью, __________________________________________________________________________ периоды пребывания на лечении в медицинских организациях, результаты проведенных исследований, установленный диагноз, выводы __________________________________________________________________________ служебной проверки по факту получения травмы, иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Врач-специалист ________________________ (специальное звание) _______________ (подпись) _____________________ (фамилия, инициалы) 11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "ЗА" - ________ чел., "ПРОТИВ" - ________ чел. Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против _______________________________________ __________________________________________________________________________ Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 12. Заключение военно-врачебной комиссии № ________________________________ от "___"____________ 20__ г.: (месяц прописью) В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 (далее - Перечень), увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________________ (специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________________________________________ в родительном падеже, число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз на русском __________________________________________________________________________ языке без аббревиатур и сокращений слов, степень тяжести (легкая, тяжелая), в Перечень не входит - нужное записать) М.П. Председатель комиссии: __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии __________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от "___"______________ 20__ г. № _____________________ на __________________ л. (месяц прописью) (количество листов) __________________________________________________________________________ (указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от "___"______________ 20__ г. № _________ отправлено ________________________ (месяц прописью) __________________________________________________________________________ (указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер) __________________________________________________________________________ Документы подшиты в дело № ________ (том ________, стр. ________) за 20__ год Секретарь комиссии: _______________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) Форма № 5 __________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) ПРОТОКОЛ № _____ заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) причинной связи "___"____________ 20__ г. (месяц прописью) 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения "___"____________ 20__ г. (месяц прописью) 3. Специальное звание: _____________________________________________________ (для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе __________________________________________________________________________ Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной __________________________________________________________________________ системе Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией) 4. Должность: _____________________________________________________________ (для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, __________________________________________________________________________ должность указывается на момент увольнения) 5. Проходит службу в _______________________________________________________ (наименование подразделения (органа) или организации __________________________________________________________________________ уголовно-исполнительной системы Российской Федерации) _______________________ с "___"_________________ ________ г. (месяц прописью) 6. Проходил военную (приравненную к военной) службу в _______________________ __________________________________________________________________________ (указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган) с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г., (месяц прописью) (месяц прописью) основание(я) увольнения ___________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования: __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу) __________________________________________________________________________ 8. Рассмотрены документы __________________________________________________ (перечислить документы с указанием их реквизитов) 9. Установлено ____________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________ освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ проходит (проходил) военную службу (службу) в ________________________________ __________________________________________________________________________ (указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган), __________________________________________________________________________ периоды прохождения военной (приравненной) службы, основания увольнения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, что подтверждается ________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего получение увечья (ранения, травмы, контузии), __________________________________________________________________________ возникновение заболевания, время и обстоятельства его получения (возникновения), нахождение на лечении в медицинских __________________________________________________________________________ организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании __________________________________________________________________________ с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера заключения военно-врачебной комиссии; __________________________________________________________________________ иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Врач-специалист ________________________ (специальное звание) _______________ (подпись) _____________________ (фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "ЗА" - ________ чел., "ПРОТИВ" - ________ чел. Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против _______________________________________ __________________________________________________________________________ Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии № ________________________________ от "___"____________ 20__ г.: (месяц прописью) Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть) __________________________________________________________________________ (специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________ освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) __________________________________________________________________________ а) по которому(ой) заключением военно-врачебной комиссии _____________________ __________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) № ________ от "___"_________________ ________ г. по диагнозу __________________ (месяц прописью) __________________________________________________________________________ на основании (в соответствии с категорией освидетельствованного) статьи ______ пункта ________ графы ________ расписания болезней __________________________ (_________________________________________________________________________) (наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, пункты, графы расписания болезней, действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого) __________________________________ признан ________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) (заключение военно-врачебной комиссии о категории годности __________________________________________________________________________ к военной (приравненной) службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) указывается, __________________________________________________________________________ если по увечью (ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован в период прохождения военной __________________________________________________________________________ (приравненной) службы (службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ б) приведшее(ая) к смерти "___"__________________ ________ г.; (дата смерти) в) формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной (приравненной) службы _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной (приравненной) службы указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней) Основание ________________________________________________________________, документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________________________________________________________________ (указывается при вынесении военно-врачебной комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), __________________________________________________________________________ заболевания с прохождением военной службы (службы в уголовно-исполнительной системе) в формулировке "военная травма") Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии _______________________ ___________________________________________ о причинной связи увечья (ранения, (наименование военно-врачебной комиссии) травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) от "___"____________ 20__ (месяц прописью) г. № ________ отменить. М.П. Председатель комиссии: __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) 13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии __________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от "___"______________ 20__ г. № _____________________ на __________________ л. (месяц прописью) (количество листов) __________________________________________________________________________ (указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов) __________________________________________________________________________

14. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от "___"______________ 20__ г. № _________ отправлено ________________________ (месяц прописью) __________________________________________________________________________ (указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер) __________________________________________________________________________ Документы подшиты в дело № ________ (том ________, стр. ________) за 20__ год Секретарь комиссии: _______________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) Форма № 6 __________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) ПРОТОКОЛ № _______ заседания военно-врачебной комиссии по определению (пересмотру) категории годности "___"____________ 20__ г. (месяц прописью) 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения "___"____________ 20__ г. (месяц прописью) 3. Специальное звание: _____________________________________________________ (для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе __________________________________________________________________________ Российской Федерации, специальное звание указывается на момент увольнения со службы в уголовно-исполнительной __________________________________________________________________________ системе Российской Федерации или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией) 4. Должность: _____________________________________________________________ (для лиц, уволенных со службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, __________________________________________________________________________ должность указывается на момент увольнения) 5. Проходит службу в _______________________________________________________ (наименование подразделения (органа) или организации __________________________________________________________________________ уголовно-исполнительной системы Российской Федерации) _______________________ с "___"_________________ ________ г. (месяц прописью) 6. Проходил военную (приравненную к военной) службу в _______________________ __________________________________________________________________________ (указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган) с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г., (месяц прописью) (месяц прописью) основание(я) увольнения ___________________________________________________ 7. Основания проведения медицинского освидетельствования: __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа (обращения), от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу) __________________________________________________________________________ 8. Рассмотрены документы __________________________________________________ (перечислить документы с указанием их реквизитов)

9. Установлено ____________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________ освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, проходит (проходил) военную службу (службу) в ________________________________ __________________________________________________________________________ (указать федеральный орган исполнительной власти (федеральный государственный орган), __________________________________________________________________________ периоды прохождения военной (приравненной) службы, основания увольнения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, что подтверждается ________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего получение __________________________________________________________________________ увечья (ранения, травмы, контузии), возникновение заболевания, время и обстоятельства его получения (возникновения), нахождение на лечении в медицинских __________________________________________________________________________ организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании __________________________________________________________________________ с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера заключения военно-врачебной комиссии; __________________________________________________________________________ иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Врач-специалист ________________________ (специальное звание) _______________ (подпись) _____________________ (фамилия, инициалы) 11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: "ЗА" - ________ чел., "ПРОТИВ" - ________ чел. Указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против _______________________________________ __________________________________________________________________________ Особое мнение члена(ов) военно-врачебной комиссии, проголосовавшего(их) против __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии № ________________________________ от "___"____________ 20__ г.: (месяц прописью) __________________________________________________________________________ (специальное звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________ освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) по диагнозу: _______________________________________________________________ (перечислить на русском языке без сокращений все установленные диагнозы, __________________________________________________________________________ указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий) заболеваний __________________________________________________________________________ (если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи указывается категория годности) __________________________________________________________________________ на основании (в соответствии с категорией освидетельствованного) статьи ______ пункта ________ графы ________ расписания болезней __________________________ (_________________________________________________________________________) (наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, пункты, графы расписания болезней, действовавшего на момент увольнения освидетельствуемого) __________________________________ признан ________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) (заключение военно-врачебной комиссии о категории __________________________________________________________________________ годности к военной (приравненной) службе (службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) __________________________________________________________________________ Примечание _______________________________________________________________ (при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения военно-врачебной комиссии и основание для отмены) М.П. Председатель комиссии: __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) 13. Приложение к протоколу заседания военно-врачебной комиссии __________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от "___"______________ 20__ г. № _____________________ на __________________ л. (месяц прописью) (количество листов) __________________________________________________________________________ (указать наименование оригиналов и копий рассмотренных документов) __________________________________________________________________________

14. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от "___"______________ 20__ г. № _________ отправлено ________________________ (месяц прописью) __________________________________________________________________________ (указать: кому отправлено, дату отправки и исходящий номер) __________________________________________________________________________ Документы подшиты в дело № ________ (том ________, стр. ________) за 20__ год Секретарь комиссии: _______________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) Форма № 7 Угловой штамп военно-врачебной комиссии Справка № ____ "___"______________ 20__ г. __________________________________________________________________________ (специальное звание (при наличии), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения, __________________________________________________________________________ должность и место службы освидетельствованного) освидетельствован военно-врачебной комиссией ________________________________ (наименование комиссии) Заключение военно-врачебной комиссии: На основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________ (_________________________________________________________________________): (наименование нормативного правового акта, которым утверждены статьи, графы расписания болезней) __________________________________________________________________________ (указать заключение о категории годности к службе в должности, группу предназначения, степень ограничения, иные причины направления __________________________________________________________________________ на медицинское освидетельствование; лицам, признанным временно не годными к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, __________________________________________________________________________ указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование, при увольнений указывается причинная связь) В сопровождающем нуждается / не нуждается __________________________________ (указать при необходимости __________________________________________________________________________ количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) Примечание _______________________________________________________________ (при необходимости вынесения заключения, предусмотренного пунктами 7,66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565) М.П. Председатель военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) Секретарь военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) Почтовый адрес ___________________________________________________________ (указывается почтовый адрес военно-врачебной комиссии) Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации. М.П. Решение: _________________________________________________________________ (утверждается / не утверждается) Форма № 8 Угловой штамп

военно-врачебной комиссии ЗАКЛЮЧЕНИЕ военно-врачебной комиссии о причинной связи "___"_________________ 20__ г. (месяц прописью) Заболевание, увечье (ранение, травма, контузия) (подчеркнуть нужное) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________ года рождения, _________________________________________________ (специальное звание) по диагнозу _______________________________________________________________ (указать диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) __________________________________________________________________________, по которому он (она) согласно ________________________________________________ (указать документ, на основании которого было вынесено заключение __________________________________________________________________________ о категории годности к военной службе, службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации) на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________ (_________________________________________________________________________) (наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент увольнения) был(а) признан(а) __________________________________________________________ (указать формулировку заключения о категории годности) Основание: протокол военно-врачебной комиссии ______________________________ (наименование комиссии) № ________ от "___"_________________ 20__ г. (месяц прописью) Председатель военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) Секретарь военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) М.П. Форма № 9 Угловой штамп военно-врачебной комиссии ЗАКЛЮЧЕНИЕ военно-врачебной комиссии о категории годности "___"_________________ 20__ г. (месяц прописью) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________ года рождения, _________________________________________________ (специальное звание) по диагнозу _______________________________________________________________ (указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________________________________________________________________ в формулировках действующего на момент вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе) __________________________________________________________________________ на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней ______________ (_________________________________________________________________________) (наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент увольнения) __________________________________________________________________________ (записать заключение о категории годности к военной службе, службе в уголовно-исполнительной системе __________________________________________________________________________ Российской Федерации в формулировке действовавшего на момент увольнения нормативного правового акта) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________ на момент увольнения ____________________________ (указать число, месяц, год) Основание: протокол ________________ ВВК __________________________________ (наименование комиссии) № ________ от "___"_________________ 20__ г. (месяц прописью) Председатель военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) Секретарь военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) М.П. Форма № 10 Угловой штамп военно-врачебной комиссии Свидетельство о болезни № _______ "___"_________________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ____________________ (месяц прописью) __________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) по распоряжению __________________________________________________________ (указать должностное лицо, дату и номер направления на медицинское освидетельствование) __________________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________________ __________________________________________________________________________ 2. Дата рождения "___"____________ 20__ г. (месяц прописью) 3. Специальное звание: _____________________________________________________ 4. Место службы: __________________________________________________________ 5. Занимаемая должность: ___________________________________________________ 6. Проходил военную службу (приравненную службу) в _______________________ (указать федеральный орган __________________________________________________________________________ исполнительной власти (федеральный государственный орган) с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г. (месяц прописью) (месяц прописью) 7. В уголовно-исполнительной системе служит с "___"_________________ ________ г. по "___"_________________ ________ г. (месяц прописью) (месяц прописью) 8. Рост ________ см. Масса тела ________ кг 9. Жалобы ________________________________________________________________ 10. Анамнез _______________________________________________________________ (указать предыдущие медицинские освидетельствования и их заключения о категории годности к службе, __________________________________________________________________________ причинной связи (при - наличии); сведения о временной нетрудоспособности за последние два года, __________________________________________________________________________ указать число, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, __________________________________________________________________________ обстоятельства, при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья __________________________________________________________________________ (ранения, травмы, контузии), заболевания, его течение; применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность; __________________________________________________________________________ (влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания на выполнение служебных обязанностей) 11. Находился на обследовании, лечении _______________________________________ (наименование медицинских организаций, __________________________________________________________________________ периоды нахождения в них) 12. Данные объективного исследования ________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других) _________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Заключение военно-врачебной комиссии

14.1. Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний __________________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений диагнозы всех установленных у освидетельствованного __________________________________________________________________________ увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений независимо от того, __________________________________________________________________________ применяются ли по ним статьи расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий (ранений, травм, __________________________________________________________________________ контузий), заболеваний указать "здоров"; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность __________________________________________________________________________ освидетельствованного к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, затем диагнозы сопутствующих __________________________________________________________________________ увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий __________________________________________________________________________ (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, __________________________________________________________________________ травм, контузий), заболеваний с прохождением службы указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки __________________________________________________________________________ указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к службе по диагнозам __________________________________________________________________________ с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы, без указания соответствующих __________________________________________________________________________ статей расписания болезней) 14.2. На основании раздела ____ статьи _____ графы _____ расписания болезней _____ (_________________________________________________________________________) (наименование нормативного правового акта, которым утверждено расписание болезней, действовавшего на момент освидетельствования) __________________________________________________________________________ (указать формулировку заключения о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе __________________________________________________________________________ Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское __________________________________________________________________________ освидетельствование)

15. В сопровождающем _____________________________________________________, (нуждается/не нуждается) __________________________________________________________________________ (указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) Примечание _______________________________________________________________ (при необходимости вынесения заключения военно-врачебной комиссии, предусмотренного __________________________________________________________________________ пунктами 7, 66 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением __________________________________________________________________________ Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565) М.П. Председатель военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) Секретарь военно-врачебной комиссии __________________________ (специальное звание) _________ (подпись) _______________________________ (фамилия, инициалы) Почтовый адрес военно-врачебной комиссии ___________________________________ __________________________________________________________________________ Проверка федеральным казенным учреждением здравоохранения "Центр военно-врачебной экспертизы Федеральной службы исполнения наказаний" обоснованности заключения военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации и причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением службы в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации. М.П. Решение: __________________________________________________________________ (утверждается/не утверждается) Форма № 11 КНИГА протоколов заседаний военно-врачебной комиссии _________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) № п/пФамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц и год рождения, специальное (воинское) звание (при наличии), занимаемая должность, место службы, когда поступил на службу в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, кем направлен на освидетельствование, цель медицинского освидетельствованияЖалобы и краткий анамнезДанные объективного исследования, результаты специальных исследований, диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) и заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболеванияЗаключение военно-врачебной комиссии о категории годности к службе в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации, службе в должности, по другим вопросам Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией 123456 Председатель ВВК _______________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) М.П. Члены комиссии _______________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) "___"___________ 20__ г. (месяц прописью) _______________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) _______________________________ (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)