Текст очень длинный, поэтому разбит на части. Часть 3 из 3.
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________
срок полномочий (при наличии): ______________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 12
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: ___________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________
серия, номер: ______________________________________________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ______________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): _______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: _____________________________________________________
серия и номер документа: _____________________________________________________
кем и когда выдан: ___________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 13
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): __________________________________________________________________________
Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): _______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта
гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 14
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: ________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________
номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): ______________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 15
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
адрес электронной почты (при наличии):
___________________________________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: _____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): ______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: ___________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 16
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Уничтожение геномной информации, содержащейся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: ___________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________
серия, номер: ______________________________________________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Прошу провести уничтожение геномной информации, полученной при оказании государственной услуги "Добровольная государственная геномная регистрация", содержащейся в федеральной базе данных геномной информации, в отношении:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): _______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 17
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 18
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.__________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: ________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 19
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.__________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.__________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): _______________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 20
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.__________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: _______________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: ___________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.__________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________
срок полномочий (при наличии): ______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 21
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.__________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность:
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: ________________________________________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: ___________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: _____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.__________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): _______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: ___________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 22
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.__________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
дата выдачи: ________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
адрес электронной почты (при наличии): ________________________________________
номер телефона (с указанием кода): ____________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния:
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: _____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.__________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: _____________________________________
срок полномочий (при наличии): _______________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 23
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.__________.____ г.
место рождения: ____________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________________
серия, номер: _______________________________________________________________
дата выдачи: ________________________________________________________________
кем выдан: _________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ____________________________
адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): _______________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: ___________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: _____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.__________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________
срок полномочий (при наличии): ______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта:
___________________________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________
ФОРМА к варианту 24
Наименование Органа власти
_________________________________
Наименование должности должностного лица Органа власти
__________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Органа власти
__________________________________
Заявление о предоставлении государственной услуги "Внесение изменений в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации"
Сведения о заявителе:
фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________
дата рождения: __.__________.____ г.
место рождения: ___________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________
серия, номер: ______________________________________________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
дата выдачи: ______________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): __________________________
адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________
номер телефона (с указанием кода) (при наличии): ______________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
В связи с изменением регистрационных данных лица, прошедшего добровольную государственную геномную регистрацию, прошу внести изменения в регистрационные данные, содержащиеся в федеральной базе данных геномной информации, в соответствии с представленным документом, удостоверяющим личность:
фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества лица, в отношении которого проведена добровольная государственная регистрация, в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: ___________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния:
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
наименование документа: ____________________________________________________
номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя: __________
дата документа, подтверждающего полномочия законного представителя:
__.__________.____ г.
наименование органа, выдавшего документ: ____________________________________
срок полномочий (при наличии): ______________________________________________
Сведения о государственной регистрации рождения (заполняется, если законный представитель является родителем несовершеннолетнего лица):
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени:
номер записи акта: __________________________________________________________
дата записи акта: __.__________.____ г.
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: _____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование документа: ____________________________________________________
серия и номер документа: ____________________________________________________
кем и когда выдан: __________________________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
номер записи о физическом лице в едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации (при наличии): ___________________________________________________________________________
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
подпись заявителя: __________________________________________________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных.
Способ информирования заявителя о прохождении добровольной государственной геномной регистрации:
с использованием личного кабинета на Едином портале: да, нет;
посредством электронной почты: да, нет;
посредством почтовой связи: да, нет;
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
дата: __.__.____ г.
подпись: __________________________________________________________________
расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________